La rigenerazione ossea dentale

1 Cos’è la rigenerazione dell’osso?

Rigenerazione ossea è un termine generico con il quale si indicano una serie di tecniche chirurgiche (anche molto diverse l’una dall’altra) che hanno, però, come obiettivo comune il ripristino (parziale o totale) dei volumi ossei perduti. In alcuni casi, l’obiettivo è la creazione di “nuovi” volumi ossei in aree dove naturalmente sono assenti o scarsi.

2 Quando è necessaria?

Sino a pochissimi decenni or sono, la perdita dei denti era risolvibile esclusivamente con protesi che avevano bisogno di “sostenersi” ai denti superstiti (quando presenti).

La perdita di molti denti o le cattive condizioni cliniche dei denti superstiti, però, non permettevano di eseguire una protesi “fissa” ed era quindi necessario ricorrere ad una protesi mobile (la famigerata dentiera) con relativo discomfort.
Anche in presenza di denti superstiti numerosi e validi, una protesi fissa (il classico “ponte”) richiedeva un sacrificio biologico da parte di quest’ultimi che dovevano “sobbarcarsi” il carico masticatorio degli assenti.

Lo sviluppo e la grande diffusione dell’implantologia ha consentito di risolvere e superare questi limiti.

Cos'è l'impianto dentale?

Un dente perduto può essere sostituito da un impianto dentale. L’impianto è generalmente una vite di titanio inserita nell’osso che fa le veci di una radice dentaria sulla quale può essere costruito un dente che sostituirà quello perduto. Tutto ciò senza coinvolgere nessuno dei denti superstiti e anche nei casi con perdita di tutti i denti.

Unico limite dell’implantologia è la necessità di osso sufficiente per una buona stabilità dell’impianto. La stabilità di un impianto, infatti, non è data dalla forza con cui è inserito nell’osso (come avverrebbe per un chiodo nel muro o nel legno), ma da un complesso processo biologico chiamato osteointegrazione.

È necessario, quindi, che l’impianto sia circondato da un sufficiente volume di osso sano. Generalmente è sufficiente uno spessore di 4-5 millimetri (lo spessore di un iPhone) e un’altezza di almeno 7-8 millimetri (meno della lunghezza di un attacco USB).
Nonostante questi volumi di un impianto sembrino “poca roba” e quindi sempre disponibili nella nostra bocca, la verità è molto diversa.

Quando non è possibile fare l'impianto dentale?

Bocche molto trascurate con denti lasciati “dondolare” per anni, estrazioni eseguite con tecnica molto “muscolare”, anatomia non favorevole, frequenti infiammazioni e/o infezioni dei tessuti intorno ai denti possono lasciare in eredità volumi ossei estremamente ridotti e non sufficienti per un’implantologia affidabile.

Inoltre, esistono una serie di delicate strutture anatomiche (per es. nervi o cavità funzionali) che pongono dei limiti invalicabili alla quantità di osso disponibile per l’implantologia. Questi sono i casi (e non sono pochi) in cui è necessario ricorrere alla rigenerazione ossea.

3 In cosa consiste la rigenerazione ossea dentale?

Le tecniche chirurgiche di rigenerazione ossea sono numerose e ciascuna tecnica è indicata per uno specifico deficit osseo. Esistono, però, degli elementi universali e riscontrabili in qualsiasi (o quasi) tecnica venga utilizzata.

• Materiale d’innesto. Il materiale d’innesto è ciò che fisicamente ripristina il volume mancante. La provenienza (umana, animale e sintetica) e le caratteristiche fisiche (in polvere, a granuli ed a blocchi) sono diverse ed adeguate al singolo caso.

• Membrane. Sottili pellicole di dimensioni, forma e provenienza (umana, animale e sintetica) diversa. hanno la funzione di proteggere l’innesto e, talvolta, di mantenerne la forma e le dimensioni.

Il materiale d’innesto viene posto direttamente sulla superficie dell’osso residuo in quantità adeguata a ripristinarne i volumi originali o ad ottenere un volume sufficiente al posizionamento di un impianto.

La scelta del tipo di materiale (soprattutto le caratteristiche fisiche) sono molto condizionate dal tipo di difetto. Un difetto molto favorevole (per es. la cavità che residua dopo un’estrazione di un molare) può essere facilmente “riempito” con un innesto a granuli e “coperto” da una membrana.
Difetti più complessi (per es. un osso molto sottile) potrebbe richiedere un innesto a blocco, magari presagomato per ricostruire con esattezza il volume mancante, e dovrà essere mantenuto in posizione con delle viti o con una membrana rigida. Ciò per evitare che durante la guarigione possa “muoversi” e quindi non essere efficace.

4 Come si svolge l’intervento?

In linea di principio, l’intervento ha un rationale molto semplice e consta di una serie di passaggi obbligati.

1. Studio del caso con ricostruzione virtuale dell’area interessata. Ciò avviene mediante un’esame radiografico (Cone Beam Computed Tomography o CBCT) ed un software di ricostruzione tridimensionale. In tal modo è possibile analizzare le caratteristiche dell’osso (forma, volume e qualità) e delle strutture anatomiche vicine (nervi, denti, cavità, etc.).

2. Simulazione della ricostruzione ossea. Specifici software consentono di simulare la ricostruzione ossea. In tal modo è possibile scegliere il tipo di innesto più adatto (per es. granulare o solido) e, nei casi più complessi, il “progetto” farà da modello per la produzione di un innesto (o una membrana rigida) assolutamente personalizzato, con forma e volume adeguati ad una perfetta ricostruzione.

3. Posizionamento dell’innesto. L’intervento è generalmente eseguito in ansiolisi ed una tradizionale anestesia locale. Molto raramente è necessario ricorrere a sedazione profonda o anestesia generale. Il discomfort per il paziente non differisce significativamente da quello degli interventi odontoiatrici routinari. Una volta “esposto” l’osso da ricostruire, viene posizionato l’innesto (in genere ricoperto da una membrana). Nelle ricostruzioni più ampie o più complesse può essere necessario “fissare” l’innesto e/o le membrane con viti da osteosintesi.

4. Fase post-operatoria. Il periodo successivo all’intervento, nella maggior parte dei casi, è piuttosto tranquillo. La sintomatologia è, in genere, controllata adeguatamente dalla terapia post-operatoria e le norme igieniche e dietetiche non differiscono da quelle di qualsiasi altro intervento odontoiatrico.

5. Attesa biologica. Un concetto biologico fondamentale, che spesso viene sottovalutato, è che l’innesto ha bisogno di un tempo di alcuni mesi perché l’organismo ospite (il paziente) lo “accetti” e lo integri. Ciò significa che il materiale innestato perché sia biologicamente attivo e quindi partecipi realmente alla stabilità dell’impianto (obiettivo finale) ha bisogno di interagire con l’osso su cui è stato fissato. Infatti, solo dopo un processo analogo a quello della guarigione delle fratture si avrà una vera e propria integrazione. A tal punto non ci sarà più alcuna differenza sostanziale tra osso “vecchio” ed osso “nuovo”.

Il processo di integrazione è molto delicato e non deve mai essere dato per scontato. Esistono numerosissimi fattori che lo influenzano e solo una piccola parte di essi sono controllabili o modificabili dal medico.

Prima di tutto, la genetica e lo stato di salute del paziente giocano sempre un ruolo di primo piano. Un paziente in buona salute e senza malattie ereditarie o acquisite ha certamente maggiori probabilità di successo rispetto ad un soggetto diabetico o gravemente parodontopatico o che assume numerosi farmaci. Anche le banali abitudini di vita non vanno trascurate. Il fumo riduce la percentuale di successo; così come la scarsa attitudine ad una buona igiene orale.

Tutti i fattori negativi possono essere mitigati da un’adeguata preparazione pre-chirurgica; sia medica che educativa.

L’attenta anamnesi pre-chirurgica metterà in luce tutte le “debolezze” del paziente. Ciò consentirà di risolvere il risolvibile (compensare un diabete fuori controllo o smettere di fumare) ed istruire il paziente sul miglior percorso (per es. raggiungere un’ottimale igiene domiciliare della bocca).

Potranno essere utilizzate metodiche che mirano ad amplificare il potenziale di guarigione naturale del paziente. Tra queste, l’utilizzo di emocomponenti autologhi. In altre parole, verrà utilizzato lo stesso sangue del paziente (ottenuto con un banale prelievo) che, appositamente trattato ed inserito nell’area dell’innesto, consentirà di ottenere una maggiore quantità dei fattori biologici deputati alla guarigione ed all’integrazione.

5 Quali materiali si utilizzano per la ricostruzione ossea dentale?

I materiali di innesto utilizzati sono diversi e nel tempo il loro utilizzo e le loro caratteristiche sono cambiate. Attualmente, i materiali utilizzati e di cui esiste un’ampia documentazione e validazione scientifica sono: osso autologo, osso omologo, osso eterologo, osso alloplastico o sintetico.

• Osso autologo. L’osso autologo è osso prelevato dal paziente stesso (contestualmente al posizionamento nella sede desiderata). È considerato il gold standard perché, teoricamente, ha le stesse caratteristiche dell’osso che si vuole ripristinare (sia fisiche che biologiche). Ciò è solo parzialmente vero. Infatti, l’area di prelievo più comune (branca montante della mandibola) ha una qualità piuttosto diversa da quella ideale. Inoltre, l’utilizzo di osso autologo richiederà sempre la guarigione di due ferite con ovvio aumento delle possibili complicanze e, nei casi di difetti complessi, non è sempre agevole sagomare l’innesto come desiderabile.

• Osso omologo. Anche detto osso “di banca”. Proviene da “donatori”, viventi e non. Ha tutte le caratteristiche fisiche dell’osso autologo. Naturalmente manca di qualsiasi elemento biologico attivo. Mantiene le caratteristiche fisiche del prelievo autologo senza un secondo sito chirurgico. Può essere in diverse formulazioni (granulare o a blocchi).

• Osso eterologo. Di origine animale. Più frequentemente bovina, ma anche equina e porcina. Anch’esso, naturalmente, non contiene alcun elemento biologicamente attivo. La struttura è estremamente simile a quella dell’osso umano, riproducendone, quindi, tutte le caratteristiche fisiche ed architettoniche. Può essere in qualsiasi formulazione: granulare, a blocchi e customizzato (cioè con la sagoma ed il volume che si desidera ricostruire.

• Osso alloplastico o sinetico. Non deriva da nessun essere vivente. Generalmente è costituito da idrossiapatite e fosfati di calcio che sono gli elementi inorganici base dell’osso. Sono costruiti con diverse metodiche e tendono a riprodurre le caratteristiche fisiche dell’osso naturale. Anch’essi sono prodotti in tutte le formulazioni: granulare, a blocchi (di varia forma e dimensione) e customizzati (costruiti per l’esigenza del singolo paziente).

6 Ci sono interventi alternativi?

La rigenerazione ossea consente di ricostruire i volumi ossei mancanti e necessari per un’implantologia sicura e predicibile.

Sebbene la rigenerazione ossea sia l’unica metodica che permetta di ripristinare lo stato naturale dei mascellari, presenta alcuni limiti. Infatti, perché abbia una buona percentuale di successo è necessario che il sito ricevente (ovvero la zona che si vuole ricostruire) abbia alcune caratteristiche biologiche che non sempre sono riscontrabili o ottenibili. Inoltre, ricostruzioni ossee significative necessitano di un tempo di attesa biologico di alcuni mesi prima che sia possibile posizionare degli impianti.

In questi casi esistono solo due alternative: rinunciare ad avere una dentatura fissa ed efficiente oppure ricorrere a tecniche implantologiche più complesse. Attualmente, le tecniche implantologiche complesse che permettono di risolvere edentulie anche in caso di grave deficit ossei e che siano sufficientemente sperimentate e scientificamente validate sono l’implantologia tilted e l’implantologia iuxtaperiostea.

Queste metodiche sono certamente più complesse ed invasive dell’implantologia tradizionale e richiedono grande esperienza da parte dell’operatore. Rappresentano, però, l’unica alternativa valida ed affidabile alla rigenerazione ossea.

L'implantologia tilted

L’implantologia tilted si basa sul concetto (ampiamente e positivamente utilizzato da decenni) che per “aggirare” le aree senza sufficiente osso si possano utilizzare degli impianti più lunghi dei tradizionali (sino quasi a dieci volte più lunghi) posizionati in maniera inclinata (tilted, in inglese), in modo tale da “ancorarsi” in aree con osso sufficiente, seppur molto lontano dalla zona dove si vuole posizionare il dente. Lo stesso concetto è comunemente utilizzato in ingegneria ed architettura.

Nel mascellare superiore le aree dove in genere ci si “ancora” sono i processi zigomatici (impianti zigomatici), pterigoidei (impianti pterigoidei) e nasali (impianti paranasali).
Queste regioni ossee conservano sempre (o quasi) quantità e qualità ossea sufficiente anche nei casi di estremo riassorbimento osseo. In mandibola invece, la zona dove è quasi sempre presente osso è la regione sinfisaria (grossomodo corrispondente al mento). Partendo da qui, impianti lunghi ed angolati posteriormente consentono di riabilitare l’intera arcata inferiore (tecnica “all-on-four®”).

L'implantologia iuxtaperiostea

L’implantologia iuxtaperiostea si basa su un concetto molto diverso. Invece della lunghezza ed angolazione, l’elemento chiave è la superficie.

Un impianto iuxtaperiosteo è costituita da un’ampia e sottile lamina di titanio (spessore di circa un millimetro) che come un guanto ”abbraccia” la regione ossea che si vuole protesizzare. Questa, seppur di volume insufficiente, ha sempre (o quasi) una superficie tale da reggere il carico masticatorio.

Quindi, questa lamina di titanio (sagomata in maniera tale da adattarsi perfettamente alla superficie dell’osso) viene fissata con viti (molto più piccole degli impianti) e contiene già il supporto dei futuri denti.