Una coppia che, dopo un anno di rapporti regolari e non protetti non riesce ancora a concepire, è considerata infertile, ma, dal momento che una percentuale di coppie riesce comunque ad avere un figlio dopo due anni di tentativi, si preferisce parlare di infertilità dopo 24 mesi in base anche all’età (dati OMS). Nei casi in cui la coppia abbia già avuto dei figli, ma non riesca a concepirne altri, si dice affetta da infertilità secondaria.

I problemi di fertilità sono questioni difficili da affrontare e mettono in gioco la psicologia dei partner, oltre alla loro fisicità. La procreazione medicalmente assistita offre alle coppie rimedi efficaci per superare questo tipo di ostacoli: si stima, infatti, che il 2-3% dei nuovi nati nel mondo siano figli concepiti “in provetta”; come impropriamente si definiscono i bimbi nati tramite PMA.

Prima di analizzare le diverse tecniche attualmente a disposizione, vediamone la definizione normativa.

Definizione

1 Cos’è la fecondazione assistita: definizione

Secondo l’Istituto Superiore di Sanità con il termine procreazione medicalmente assistita (PMA) si intendono tutti quei procedimenti che comportano il trattamento di ovociti, spermatozoi o embrioni umani con l’obiettivo di realizzare una gravidanza.

Tra i procedimenti inclusi:

  • l’inseminazione in vivo omologa ed eterologa
  • la fecondazione in vitro e il trasferimento embrionale
  • il trasferimento intratubarico dei gameti, zigoti ed embrioni
  • la crioconservazione dei gameti e degli embrioni.

La legge 19 febbraio 2004, n. 40 "Norme in materia di procreazione medicalmente assistita", stabilisce che è possibile il ricorso alla PMA quando non vi siano altri metodi terapeutici efficaci per risolvere le cause di sterilità o infertilità.

Dopo le modifiche del 2015 alla legge 40/04 che regola l’applicazione delle tecniche della fecondazione assistita, esiste oggi anche nel nostro paese la possibilità di ricorrere alla cosiddetta eterologa, che permette di fare ricorso a gameti, in questo caso ad ovociti, donati da donne ancora nel pieno della propria fertilità.

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2 Quando ricorrere alla PMA

Secondo l’OMS, circa il 15% delle coppie in età fertile, nei Paesi Occidentali,  è affetta  da infertilità. Le cause possono essere ricondotte all’uomo (es. anomalie nella produzione degli spermatozoi), alla donna (es. disturbi ovulatori, patologie ovariche, difetti tubarici, ecc) oppure a entrambi.

La letteratura scientifica evidenzia anche il ruolo di fattori sociali come lo stile di vita, l’uso di droghe, l’abuso di alcool, il fumo, le condizioni lavorative e l’inquinamento.

Bisogna ricordare, poi, che per motivi socio-culturali la maternità viene sempre più spesso posticipata, senza tener conto, però, che la fertilità femminile con l’avanzare dell’età si modifica in modo maggiore rispetto a quella maschile: nell’uomo la produzione di spermatozoi non si interrompe mai, peggiora solo la qualità. Nella donna, invece, accanto ad un peggioramento della qualità (instabilità genomica, senescenza cellulare, alterazioni dei segnali intracellulari) si manifesta anche una riduzione del numero degli ovociti.

Il declino della fertilità femminile dipende dalla riduzione irreversibile della quantità e della qualità degli ovociti presenti nelle ovaie: la fertilità nella donna è massima, quindi, tra i 20 e 30 anni, inizia a calare dopo i 32 e subisce un rapido declino, fino a raggiungere lo zero (con qualche eccezione) dopo i 45 anni.

Nella gestione di una coppia con problemi di fertilità la fase diagnostica è la parte del percorso che richiede più tempo. Dopo un’attenta anamnesi e un accurato esame obiettivo, il percorso diagnostico prevede una serie di indagini cliniche e strumentali, esami di laboratorio ed eventuali ricoveri clinici.

Le diverse tecniche di fecondazione assistita disponibili, quindi, possono ovviare almeno in parte alla difficoltà che alcune coppie incontrano nel momento in cui decidono di diventare genitori.

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3 Fecondazione assistita: le tecniche disponibili

Dal 1978, anno della nascita della prima bambina “in provetta”, ad oggi ci sono stati affinamenti dei protocolli clinici e terapeutici che hanno fatto fare notevoli passi avanti alla fecondazione artificiale.

Oggi, dunque, se l’infertilità permane anche dopo un percorso diagnostico e terapeutico, è possibile sottoporsi alle tecniche di PMA che secondo la complessità possono essere distinte in I, II e III livello.

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Inseminazione artificiale in vivo

Tecnica di procreazione medicalmente assistita di I livello, viene utilizzata nel trattamento dell'infertilità e prevede, sostanzialmente, l'introduzione del seme maschile, in maniera artificiale, nell'apparato riproduttore della donna.

Questa metodica riproduttiva ha lo scopo di favorire l'incontro spontaneo dei due gameti nel corpo femminile e viene eseguita durante il periodo periovulatorio su ciclo spontaneo oppure dopo una moderata stimolazione farmacologica.

Le probabilità di intraprendere una gravidanza variano dal 10% al 15% per tentativo, a seconda della patologia di base e dell'età della paziente.

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Fecondazione FIVET

La fecondazione in vitro con trasferimento dell'embrione (FIVET) è una tecnica di PMA di II livello nella quale l’ovulo e gli spermatozoi si incontrano all’esterno al corpo della donna e, una volta fecondato l’ovocita, se si sviluppa un embrione, questo viene trasferito nell’utero.

Tra le tecniche più utilizzate, si distingue tra FIVET omologa ed eterologa. Nel primo caso vengono utilizzati ovuli e spermatozoi appartenenti biologicamente ai due componenti della coppia che si sottopone al trattamento, nella FIVET eterologa è previsto il ricorso ad un donatore di seme, ad una donatrice di ovuli oppure alla donazione di entrambi i gameti.

I pazienti che ricorrono alla donazione dei gameti non possono scegliere in alcun modo il donatore;  anche se nella selezione si tiene conto delle caratteristiche principali dei riceventi quali: gruppo sanguigno, razza, altezza, peso, corporatura, colore di capelli, occhi e della pelle di entrambi i partner al fine di consentire l’assegnazione, per quanto possibile, di una donatrice compatibile.

Negli ultimi anni questa metodica ha visto un ulteriore progresso, grazie all’introduzione del trasferimento di embrioni allo stadio di blastocisti, ossia in avanzato stadio di sviluppo.  Un buon modo per aumentare probabilità di gravidanza e ridurre tasso di gemellarità, grazie ad un’idonea sincronizzazione tra embrione ed endometrio.

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Inseminazione in vitro ICSI

La tecnica di microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI) è particolarmente indicata quando si è in presenza di un grave problema di infertilità maschile, dovuto alla  riduzione della concentrazione, della mobilità o della forma degli spermatozoi, oppure alla presenza di anticorpi che agiscono contro gli spermatozoi.

Questa metodica utilizza l’inseminazione in vitro e prevede che un singolo spermatozoo venga iniettato all’interno del citoplasma dell’ovocita, quindi, una volta fecondato, il trasferimento nell’utero dell’embrione.

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Crioconservazione dei gameti (FO)

Nota anche come social freezing, la crioconservazione degli ovociti è una vera e propria terapia dell'infertilità preventiva, in quanto consente di conservare i propri gameti sani per una gravidanza futura. Viene proposta alle donne che devono sottoporsi a chemioterapia o a cure che potrebbero incidere irreversibilmente sulla capacità riproduttiva, come ad esempio gli interventi per l'endometriosi. È indicata anche in caso di familiarità per menopausa precoce.

Si tratta una procedura indicata anche per le coppie infertili che effettuano un primo ciclo di PMA in vitro per evitare di sottoporsi ad ulteriori stimolazione ormonale: la crioconservazione degli ovuli, infatti, viene proposta quando nella donna ci sono ovociti maturi in più rispetto a quelli dedicati alla procedura di fecondazione. Questo permette un’eventuale successiva gravidanza senza sottoporsi nuovamente a trattamenti farmacologici.

La tecnica per il congelamento degli ovuli (ovociti) è la vitrificazione che prevede l'utilizzo di un'elevata concentrazione di crioprotettori abbinata al raffreddamento ultrarapido in azoto liquido a -196°C. Questo permette la solidificazione dell'ambiente intracellulare in uno stato simile al vetro, evitando in tal modo la formazione di cristalli di ghiaccio che potrebbero danneggiare la cellula.

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Mild Stimulation

Trattamento di stimolazione ovarica simile a quello tradizionale, prevede però un dosaggio ormonale basso o moderato, evitando il rischio di un’eccessiva risposta ovarica. La Mild Stimulation non sostituisce gli ormoni prodotti naturalmente con quelli farmacologici, ma vi si associa lavorando in sinergia. In questo modo le donne vengono accompagnate, con bassi dosaggi di ormoni, a produrre i migliori 5-6 ovociti che sono in grado di produrre.

Questo vuol dire migliore qualità ovocitaria, minor fastidio durante l'assunzione dei farmaci, migliore qualità degli embrioni e anche una minore alterazione della mucosa uterina e quindi un'aumentata chance che questi embrioni attecchiscano.

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4 Dove fare la PMA: i centri abilitati

Se si decide di intraprendere il viaggio verso la genitorialità avvalendosi dell’aiuto della fecondazione medicalmente assistita è necessario rivolgersi ai centri abilitati.

In Italia esiste il Registro nazionale PMA, gestito dall’Istituto Superiore di Sanità, che raccoglie i dati delle strutture autorizzate all’applicazione delle tecniche di PMA in tutto il territorio nazionale.

L'Istituto Superiore di Sanità, inoltre, elabora annualmente per il ministro della Salute la relazione sull'attività delle strutture autorizzate e le linee guida contenenti l'indicazione delle procedure e delle tecniche di PMA, che vengono aggiornate periodicamente, almeno ogni tre anni, in rapporto all'evoluzione tecnico-scientifica.

Il recente rapporto del Censis, considerando tutte le tecniche di PMA  - sia di I livello (inseminazione), che di II e III livello (fecondazione in vitro) con o senza donazione di gameti - indica un sensibile aumento delle coppie trattate (da 77.522 a 78.366), i cicli effettuati (da 97.656 a 97.888) e i bambini nati (da 13.582 a 13.973). I trattamenti di fecondazione assistita effettuati nei centri pubblici e privati convenzionati.

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5 Fecondazione artificiale: dubbi e miti da sfatare

Bombardamento ormonale, impotenza, parti gemellari e salute cagionevole dei bambini nati con la PMA. Queste sono le principali paure che le coppie manifestano quando si affacciano per la prima volta alla fecondazione assistita.

Si tratta di dubbi e timori assolutamente plausibili, che è opportuno però affrontare rivolgendosi ai professionisti del settore, i quali possono aiutare le coppie a capire quali siano le vere difficoltà e quali, invece, solo luoghi comuni infondati.

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6 Percentuali di successo PMA

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7 Come preservare la fertilità

Stili di vita, cattive abitudini e scarsa informazione influiscono sulla capacità di concepire nell’età adulta si per l’uomo che per la donna. Ancora troppo poco si fa, a livello scolastico e sanitario, per diffondere a genitori e ragazzi le informazioni su come preservare la propria fertilità o riconoscere i fattori di rischio in grado di ridurla.

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Conoscere la propria capacità riproduttiva

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Il ruolo dell’infertilità maschile

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8 Fattori di rischio e consigli

Alimentazione, fumo, alcool, farmaci ad effetto dopante, malattie a trasmissione sessuale, fattori ambientali e lavorativi (pesticidi, piombo, etc.), sono tutti fattori che, oltre a peggiorare lo stato generale di salute, hanno un effetto negativo sulla capacità riproduttiva. Anche la presenza in famiglia di patologie a rischio riproduttivo come l’endometriosi o la menopausa precoce è spesso sottovalutata, misconosciuta e poco considerata.

Mentre, l’attività fisica (sport, camminare, ballare, fare le scale, andare in bicicletta, ecc.) promuove un miglioramento dello stato di salute generale grazie ad un cambiamento del bilancio energetico, che è a sua volta positivamente correlato col sistema riproduttivo.

Il suggerimento ai genitori è quello di inserire nei controlli sanitari, soprattutto se sono presenti fattori di rischio, per i giovani maschi e per le ragazze. Visite di controllo che consentiranno non solo di verificarne lo stato di salute ma anche di informarli  su come preservare ed eventualmente conservare, con il congelamento degli ovociti, la propria fertilità.