La fertilità nella donna: come cambia con l’avanzare dell’età e i metodi per preservarla

1 Cosa si intende per fertilità femminile

Secondo la teoria dell’evoluzione darwiniana non è essenziale la sopravvivenza di un organismo individuale, ma la continuazione della sua discendenza: è necessario, quindi, che gli organismi di ogni specie siano in vita per un tempo minimo detto ELS (durata essenziale della vita).

L’invecchiamento, la senescenza e le patologie correlate si manifestano allorché gli organismi vivono oltre la loro ELS.

Nell’evoluzione della fase di invecchiamento, l’idea relativa a questo equilibrio specie-specifica di investimenti, costituisce la base teorica del corpo “usa e getta”.

Come sistemi usurabili ogni nostro organo, apparato, funzione risente in senso negativo del fattore cronologico, ma la funzione ovarica è particolarmente sensibile all’invecchiamento e prevede un evento finale che coincide con l’esaurimento funzionale e che chiamiamo menopausa, la quale può esser anagrafica (dovuta all’età) o funzionale (dovuta alla riserva ovarica).

La fertilità nelle varie decadi della vita

Ogni donna ha un patrimonio follicolare finito massimo al settimo mese di vita fetale e suscettibile di progressivo decadimento con velocità diversa e suscettibile di accelerazione dopo i 37 anni.

La curva che descrive il contenuto follicolare della gonade in relazione all’età mostra un andamento bifasico: un lento declino fino a una popolazione residente di follicoli stimata in circa 25.000 a 37,5 anni ed una ripida flessione nell’arco dei successivi 14-15 anni che precedono l’avvento della menopausa (50-51 anni), con residuo follicolare calcolato di circa 1.000 follicoli.

L’età media dell’ultimo parto nella popolazione naturale, che verosimilmente riflette la fine della capacità riproduttiva della donna, avviene a 40-42 anni: compiuti i 43 anni la possibilità di un figlio sano in braccio non supera il 3% per ciclo di fecondazione omologa in vitro.

2 Quali sono i principali fattori di infertilità?

Esistono fattori capaci di modulare il patrimonio ovocitario:

• genetici 
• ambientali
• iatrogeni 

I fattori genetici che possono causare insufficienza ovarica prematura sono dovuti ad alterazioni cromosomiche sessuali come la sindrome dell’X fragile o la sindrome di Turner.

I fattori ambientali coinvolgono stile di vita, abitudini voluttuarie come fumo, droghe, alcool, disturbi alimentari come obesità e anoressia.
Gli interferenti endocrini presenti nell’ambiente e nelle attività lavorative a causa della presenza di sostanze chimiche naturali o procurate dall’uomo (come le nanoplastiche), nonché di agenti fisici come le radiazioni o biologici come virus o microrganismi, che possano alterare la capacità riproduttiva di un individuo.
Anche un’attività fisica intensa agonistica può determinare un’amenorrea seppur transitoria.

I fattori iatrogeni derivano da trattamenti farmacologici come chemioterapia e radioterapia oncologica.

Si assiste pertanto con il passare degli anni ad una riduzione progressiva della quantità (riserva ovarica) e della qualità del pool follicolare/ovocitario: tali parametri sono strettamente “donna specifici”, cioè variano di donna in donna.

3 I test per capire la fertilità

Esistono possibili biomarkers che si ottengono con un prelievo del sangue per l’ormone antimulleriano AMH e l’ecografia ovarica per la conta dei follicoli antrali AFC in grado di quantificare l’invecchiamento ovarico. È possibile, in questo modo, valutare lo stato attuale del patrimonio follicolare, la cosiddetta riserva ovarica: infatti esiste una stretta relazione fra numero di ovociti e percentuale di gravidanza (soprattutto nel range più basso fra 1 e 5 ovociti).

Ciò è importante perché a parità di bassi numeri la qualità ovocitaria fa la differenza in termini di prognosi di gravidanza. Non esistono ad oggi biomarkers per determinare la qualità del gamete femminile prima del prelievo chirurgico degli ovociti.

E’ noto invece che l’invecchiamento ovarico aumenta le anomalie genetiche, i ripetuti fallimenti d’impianto e l’abortività.

La riserva ovarica, la pervietà delle tube, l’analisi della cavità uterina

Ai giorni nostri i fattori socio-economico-culturali hanno portato, almeno nei paesi cosiddetti “avanzati”, ad un progressivo slittamento dell’età per la prima gravidanza con due implicazioni certe:

• progressivo incremento del ruolo del fattore età nel determinismo dell’infertilità
• progressivo incremento delle richieste di accesso alle tecniche di riproduzione assistita (ART)

Ciò porta ad un divario tra età biologica in cui la fertilità è al massimo (18-29 anni) ed età socialmente più appropriata per avere un figlio (30-35 anni ed oltre).

La ricerca di una diagnosi d’infertilità, pertanto, deve iniziare non oltre i 12 mesi nella donna di età inferiore ai 35 anni e dovranno essere valutate:

• La riserva ovarica (AMC-AFC)
• La morfologia dell’apparato genitale (Ecografia)
• L’esame seminale

Se tali accertamenti non evidenziano cause d’infertilità dovrà essere valutata:

• La cavità tubarica e la morfologia/pervietà tubarica bilaterale

In caso di patologie dell’apparato riproduttivo (anomalie utero-tubariche, miomi uterini, endometriosi, cisti ovariche) dev'essere indicata una consulenza presso un Centro con specifiche competenze in medicina e chirurgia della riproduzione per valutare, in collaborazione con i medici del Centro PMA, l’ipotesi di un eventuale approccio chirurgico.

4 Metodi per prolungare la fertilità

Non abbiamo la possibilità di prolungare l’età fertile della donna con integratori, terapie farmacologiche di ringiovanimento, ma abbiamo comunque delle strategie per contrastare l’invecchiamento riproduttivo correlato con l’età:

• diagnosi dei casi a rischio menopausa precoce o prematura tramite anamnesi alla ricerca dei fattori di rischio (menopausa precoce della madre, endometriosi, interventi chirurgici sulle ovaie, attività lavorative a rischio e biomarkers come la conta dei follicoli antrali (AFC) e il dosaggio ematico dell’ormone anti Mulleriano (AMH)
• Progetti di informazione/prevenzione della classe medica, dei mass media, di campagne pubbliche e ministeriali
• Criopreservazione consapevole (Social Freezing mediante vitrificazione ovocitaria in giovane età) per utilizzare in maniera differita ovociti di donna giovane in età più avanzata in una sorta di programma di “autodonazione ”

Oggi infatti vi è una maggiore consapevolezza delle giovani sul declino della fertilità legato all'età. Pertanto, attualmente, la vitrificazione degli ovociti garantisce alle donne la possibilità differita di concepire prole con il proprio patrimonio genetico e sul congelamento elettivo degli ovuli al fine di aiutare le donne a riprodursi con i propri tempi, per assumere il controllo della propria fertilità.

5 La PMA omologa ed eterologa

Le Linee Guida europee prevedono l’indicazione a Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) di 2° livello omologa (FIVET/ICSI) in caso di:

• Età materna avanzata (>35 anni)
• Ricerca prole da oltre 2 anni, a prescindere dall’età
• Riduzione significativa qualitativa e quantitativa della riserva ovarica e/o dell’esame seminale
• Alterata funzionalità tubarica

In caso di diagnosi di gameti femminili (ovociti) o maschili (spermatozoi) non più competenti per un percorso riproduttivo potrà essere proposta una PMA eterologa di 2° livello con ovo e/o seme-donazione.

L’ammissione alle tecniche di PMA deve essere preceduta, soprattutto in caso di tecniche di ovodonazione da un’attenta valutazione dello stato di salute in generale e dalla correzione di ogni significativo fattore di rischio.