I dolori alla spalla, come vedremo in seguito, possono derivare da lesioni ai tendini, da calcificazioni e fibrosi nelle articolazioni, da traumi sportivi quali lussazioni o gesti ripetuti (es. in chi pratica pallavolo, tennis, lancio del giavellotto, baseball), da sindromi da fatica e da artrosi.

Ogni causa si differenzia, in particolare, nella tipologia di cure e interventi possibili per la risoluzione della problematica. Andiamo ora a scoprire sintomi e diagnosi, cause e possibili trattamenti per tutte le problematiche che possono “nascondersi” dietro al dolore alla spalla.

Sintomi

1 I sintomi della spalla dolorosa

L’omalgia, dunque, si contraddistingue per sintomi leggermente diversi a seconda della causa e si possono presentare come dolori leggeri o ingravescenti, localizzati o diffusi, limitati nel tempo o persistenti (anche di notte). Spesso il dolore può irradiarsi sino al braccio e al gomito, limitare i movimenti o manifestarsi con una perdita di forza nel braccio.

Il dolore alla spalla, può presentarsi in persone di qualsiasi età e, solitamente, i pazienti si rivolgono al medico solo in presenza del dolore: ciò significa che la problematica diagnosticata si trova ormai in uno stato avanzato ed è più difficile da curare.


Vediamo ora quali sono le cause in base alla patologia specifica.

Possibili cause

2 Le possibili cause del dolore alla spalla

All’origine della spalla dolorosa ci possono essere molteplici cause: processi di invecchiamento, lesioni,  traumi,  fibrosi,  lussazioni o gesti ripetuti.

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Dott. Francesco Barcaro

Possibili cause

Omalgia da sindrome degenerativa della cuffia dei rotatori

La cuffia dei rotatori è l’insieme di quattro tendini che, lavorando assieme, permettono i movimenti della spalla, in particolare il sollevamento e la rotazione. Si tratta dei tre tendini extrarotatori, con i relativi muscoli (sovraspinoso, sottospinoso e piccolo rotondo) e da un tendine intrarotatore, con il relativo muscolo (sottoscapolare).

Nella sindrome degenerativa della cuffia dei rotatori, chiamata anche “spalla da massaia” il dolore è persistente, si irradia anche al braccio ed al gomito, e si percepisce soprattutto di notte.

Si manifesta, inoltre, con una generale impotenza funzionale e difficoltà nello svolgere qualsiasi attività quotidiana, dovuta alla perdita della capacità di movimento e di forza della spalla.

In genere è un evento parafisiologico, ovvero, provocato dall’invecchiamento dei tendini della cuffia dei rotatori e colpisce principalmente persone con più di 50 anni; tuttavia, i tendini della cuffia possono danneggiarsi anche a causa di impatti traumatici e, quindi, verificarsi anche in persone piuttosto giovani. Spesso, il dolore alla spalla, insorge in seguito a modesti traumi o sforzi come dipingere una parete, lavare i vetri, sollevare un peso al di sopra delle spalle o a distanza del corpo.

Nella maggior parte dei casi il tendine interessato è il sovraspinoso e la sua lesione si presenta a livello della sua inserzione con la testa dell’omero; tuttavia, il dolore alla spalla può essere causato da lesioni di altre strutture intrarticolari, come il tendine del capo lungo del bicipite (CLB).

I problemi alla cuffia dei rotatori possono interessare anche il muscolo gran dorsale e, dunque, avere conseguenze sulla mobilizzazione della spalla: quando si lesiona la cuffia dei rotatori, infatti, vengono compromessi i movimenti di rotazione esterna ed abduzione.

Il muscolo gran dorsale è il più grande del corpo umano e si estende dall’ascella posteriore alla cresta iliaca sulla pelvi e si suddivide in quattro parti (vertebrale, iliaca, costale e scapolare). Svolge diverse funzioni e la sua forma triangolare permette i movimenti di adduzione e rotazione interna del braccio, consentendo alla spalla di muoversi inferiormente e posteriormente; inoltre è un elevatore della spalla ed extrarotatore. 


Le lesioni provocate da questa sindrome possono degenerare e peggiorare anche nel giro di poco tempo fino a portare alla rottura della cuffia dei rotatori.

Possibili cause

La spalla dolorosa senile

Specifico processo degenerativo dei tendini della spalla dovuto all’età che avanza, la spalla dolorosa senile porta a lievi limitazioni dei movimenti e perdita della forza. Il dolore alla spalla associato a questo disturbo, può sorgere da un trauma che ha determinato l’inizio della sintomatologia o ha provocato un peggioramento del quadro clinico precedente del paziente.

Essendo i sintomi leggeri e tollerabili, anche se continuativi nel tempo, molto spesso il paziente giunge alla diagnosi solo dopo molto tempo dalla comparsa dei primi problemi. La spalla dolorosa senile è collegata alla sindrome degenerativa della cuffia dei rotatori.


In questo caso un intervento per riparare la lesione viene valutato sulla base del grado delle lesioni tendinee, dalla presenza di danni osteoarticolari associati e dallo stato biologico complessivo del paziente e della cuffia dei rotatori.

Possibili cause

Le calcificazioni di spalla: la periartite

La tendinopatia calcifica, o periartrite, che si presenta con dolore acuto, ingravescente e che compromette l’uso dell’arto superiore, può essere determinato da un movimento compiuto durante i lavori domestici o l’attività fisica, ma anche da una calcificazione già presente nella spalla e, fin a quel momento, completamente asintomatica.

Anche la tendinopia calcifica coinvolge la cuffia dei rotatori è si caratterizza per un deposito di sali di calcio all’interno dei tendini nell’innesto con la testa dell’omero che può variare da pochi millimetri a diversi centimetri.

Quasi il 3% della popolazione sotto i 40 anni soffre di tendinopatia calcifica, tuttavia il dolore è avvertito solo dal 30%. Di fatto, il deposito calcifico può non provocare alcun disturbo (si dice che è clinicamente silente); nelle persone in cui la tendinopatia calcifica, invece, determina un dolore alla spalla questo si presenta in forma cronica e durante uno specifico movimento.


Nella periartrite il dolore si manifesta quasi sempre di notte, costringendo il paziente ad alzarsi dal letto per trovare sollievo e, talvolta, a ricorrere alle cure del pronto soccorso qualora il dolore non passi con alcun analgesico.

 

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Dott. Maurizio Piredda

Possibili cause

La spalla rigida o congelata: un dolore invalidante

La spalla rigida o congelata, chiamata capsulite adesiva, è una patologia che impedisce i movimenti e causa dolore alla spalla e rigidità dell’articolazione tra l’omero e la scapola.

Va ad inficiare lo svolgimento di tutte le normali attività quotidiane: rende difficile ad esempio vestirsi, lavarsi i denti, prepararsi una tazza di caffè.

La rigidità è progressiva e nel tempo la patologia diventa sempre più invalidante. È frequente nelle persone che soffrono di diabete; in questi pazienti, infatti, è stata osservata un’associazione tra l’intolleranza al glucosio e l’insorgenza della capsulite adesiva.

Inoltre, la spalla congelata può essere una complicanza della periartrite, o anche una complicanza dovuta a traumi maggiori o minori della spalla. In alcuni casi, infine, insorge senza una causa determinata (forma idiopatica).


Nella capsulite adesiva, la capsula anteriore della spalla sviluppa una fibrosi: le cellule chiamate fibroblasti e miofibroblasti producono delle bande fibrose che causano retrazione e rigidità. A differenza delle tendinopatie, nella spalla rigida non ci sono segni di infiammazione nonostante il dolore alla spalla.

Possibili cause

Dolore alla spalla causato da lussazione ed instabilità

Essendo l’articolazione più mobile e più instabile del corpo umano può capitare, soprattutto a chi pratica uno sport di contatto come ad esempio rugby, calcio, sci, judo, snowboard e motociclismo, che la spalla possa “uscire” ossia che si possa verificare una lussazione.

La lussazione è lo spostamento dell’omero, l’osso del braccio, davanti alla scapola (95% dei casi) o dietro la scapola (5% dei casi). Le due parti dell’articolazione della spalla non sono più in contatto l’una con l’altra e questo genera un dolore molto forte.

Più lussazioni, inoltre, possono portare ad un’instabilità della spalla e ad ulteriori lussazioni, causando lesioni dei legamenti che non guariscono da sole. Più le recidive sono frequenti e più si sviluppa il rischio di sviluppare anche lesioni ossee come:

  • Intaccatura a livello dell’omero (lesione di Hill-Sachs)
  • Frattura della glena a livello della scapola (bony-Bankart)


Quando la lussazione non rientra da sola, va riposizionata da un medico, mentre se la testa omerale scivola solo parzialmente al di fuori e poi torna spontaneamente al suo posto, allora si parla di una “sublussazione”.

Nel caso di atleti, come ad esempio i rugbisti, la lussazione della spalla è piuttosto frequente in quanto gli impatti delle fasi di gioco sono ad alta energia (contatti, placcaggi, cadute). Affinché possano continuare a praticare l’attività agonistica è necessario intervenire per stabilizzare la spalla.

Possibili cause

Dolore alla spalla negli atleti overhead

Pallavolisti, tennisti, lanciatori di giavellotto o giocatori di baseball sono chiamati anche atleti overhead perché praticano sport in cui sono richiesti movimenti e gesti ripetuti della spalla sopra la testa.  

Chi pratica questi sport effettua dei movimenti che richiedono un’altissima mobilità della spalla; con il tempo l’intensità e la ripetitività dello sforzo possono alterare l’equilibrio stabilità-mobilità e creare dei cambiamenti articolari come la retrazione della capsula posteriore, che a sua volta causa rigidità nella rotazione interna. 


La rigidità, infine, porta al dolore alla spalla e può degenerare nella lesione dei tendini della cuffia dei rotatori.

Possibili cause

Sindrome da fatica acuta e omalgia

Anche la sindrome da fatica acuta è tipica degli atleti, in particolare di giovane età, che si sottopongono ad allenamenti molto intensi e con tempi di recupero ridotti. 

In questi atleti si può generare un dolore cronico, che colpisce anche le spalle, causato dall’infiammazione di piccole inserzioni muscolo-tendinee su un osso ancora in fase di crescita, dall’infiammazione delle cartilagini o anche delle ossa.


Questa sindrome può causare dolore e impotenza funzionale. Va tenuta sotto stretto controllo in quanto può portare alla frammentazione o ad una saldatura non corretta dell’osso.

Cure

3 Come si cura il dolore alla spalla?

Ognuna delle cause individuate alla base del dolore alla spalla ha la sua terapia specifica che può variare dall’utilizzo di antinfiammatori fino all’intervento chirurgico, passando per infiltrazioni di cortisone o di acido ialuronico.


Vediamo ora le possibili terapie, in ortopedia della spalla, associate alle cause sopra elencate.

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Dott. Fabrizio Carnielli

Cure

Terapia per la sindrome degenerativa e la rottura della cuffia dei rotatori

Nella sindrome degenerativa della cuffia dei rotatori e nella loro rottura il chirurgo ortopedico arriva alla diagnosi attraverso test clinici eseguiti in laboratorio supportati da radiografie, ecografie e risonanze magnetiche (RMN) che consentono di determinare l’estensione dell’infiammazione ed il punto esatto della rottura.

Grazie alla radiografia si possono individuare i segni indiretti della rottura ed escludere altre patologie che causano dolore alla spalla come l’artrosi. Inoltre, consente di valutare la morfologia dell’omero e della scapola.

L’ecografia, invece, consente di ottenere informazioni precise sullo stato dei tendini e delle parti molli articolari della spalla.

Infine, la risonanza magnetica offre immagini dettagliate delle lesioni, della dimensione delle stesse e dello stato dei muscoli circostanti.

La cura, nel caso della rottura totale della cuffia dei rotatori, è prettamente chirurgica: l’ortopedico, infatti, esegue un’artroscopia della spalla. Questo intervento prevede il prelievo del tendine del gran dorsale, attraverso un’incisione nella regione ascellare, il distacco della sua inserzione sull’omero, ed il fissaggio con apposite ancore all’interno della spalla. Durante l’artroscopia si utilizza una telecamera che amplifica le immagini dell’interno della spalla.

In seguito all’intervento, il paziente deve effettuare tre mesi di terapia riabilitativa prima di riprendere la completa funzionalità della spalla e dell’arto coinvolto. Nelle prime tre settimane il braccio e la spalla vengono immobilizzati con un tutore.

Gli esercizi di recupero fisioterapico prevedono tre diverse fasi:

  • Dal 22esimo giorno dall’operazione si iniziano gli esercizi per il recupero del movimento attivo della spalla ed il rinforzo con il lavoro in isometria
  • Dal 60esimo giorno si effettuano esercizi di rinforzo eccentrico muscolare ed esercizi propriocettivi
  • Dal 90esimo giorno si passa agli esercizi di rafforzamento del cingolo scapolare con recupero della resistenza, della potenza e del controllo neuromuscolare della spalla


Tuttavia, se dalle indagini diagnostiche risulta che i muscoli della spalla e del braccio sono degenerati e non sono in grado di contrarsi (rottura massiva), non è possibile effettuare l’intervento chirurgico in artroscopi,  ma si effettua un intervento per inserire una protesi a geometria inversa (che funziona consentendo il movimento articolare in assenza dei tendini della cuffia).

Nel caso di rotture parziali (rotture non a tutto spessore), invece, si può ricorrere alla medicina rigenerativa attraverso l’inserimento, nelle zone danneggiate, di cellule staminali mesenchimali prelevate dal tessuto adiposo del paziente. In questo modo si stimola la rigenerazione naturale dei tendini grazie all’elevata capacità delle cellule di proliferare.

Nel caso in cui, invece, si riscontri anche un’instabilità della spalla alla base della lesione della cuffia dei rotatori, la riparazione della cuffia non risolve il dolore alla spalla. 

Qualora vengano diagnosticate rotture parziali o instabilità della spalla si possono effettuare trattamenti conservativi che aiutino la gestione del dolore ed il recupero parziale della mobilità del braccio. In questi casi possono tornare utili le infiltrazioni di acido ialuronico.

Inoltre, l’approccio conservativo prevede il riposo funzionale dell’arto, associato ad una terapia antinfiammatoria ed antidolorifica, oltre che esercizi di stretching, di mobilizzazione della spalla e ripotenziamento dei muscoli che attorniano la testa dell’omero.

Si rivelano molto utili per il trattamento del dolore alla spalla anche:

  • Tecarterapia, nei quadri di flogosi
  • Laserterapia ad alta potenza per raggiungere in profondità le strutture tendinee ed apportare energia ai tessuti sofferenti, con effetto antalgico e antiflogistico
  • Terapia con onde d’urto focali, molto efficace nel promuovere la rigenerazione dei tessuti lesionati

Cure

Terapia per la spalla dolorosa senile

I casi più gravi di spalla dolorosa senile, che non rispondono ai trattamenti farmacologici e fisioterapici, necessitano di un intervento chirurgico ortopedico. Sarà lo specialista a decidere se eseguire un intervento di riparazione dei tendini lesionati oppure inserire una protesi sostitutiva, in base al grado delle lesioni ed alla presenza o meno di danni osteoarticolari.

Cure

Trattamenti per le calcificazioni di spalla

Per capire se nella spalla sono presenti delle calcificazioni l’ortopedico richiede una radiografia. Se il deposito si trova in una zona difficile da visualizzare con la radiografia si esegue una tac.

La risonanza magnetica, invece, è utile nel caso in cui i depositi calcifici superino il centimetro di grandezza per valutare il rapporto preciso tra tendine e la parte invasa dalla calcificazione.

Le calcificazioni che causano dolore alla spalla possono essere trattate in diversi modi.

Si può agire sul dolore con:

  • Fisioterapia
  • Kinesiterapia
  • Infiltrazioni di cortisone
  • Farmaci antidolorifici ed antinfiammatori


Si può stimolare il riassorbimento delle calcificazioni con le onde d’urto oppure effettuare un needling con ecografo, ossia l’utilizzo di un ago per pungere la calcificazione e provocarne un parziale svuotamento (solo per concrezioni di pochi millimetri).

Nel caso di depositi di grandi dimensioni, invece, l’ortopedico procede all’asportazione chirurgica in artroscopia.


Si raccomanda, inoltre, nel trattamento della fase acuta del dolore il riposo dal lavoro e dalle attività sportive e ricreative.

Cure

Cura della spalla congelata

Anche nella cura della spalla congelata, capsulite adesiva, gli approcci terapeutici variano in base alla gravità della situazione.

In prima battuta si procede sempre con i trattamenti conservativi. In questo caso si può ricorrere a:

  • Agopuntura
  • Mobilizzazione forzata della spalla
  • Infiltrazioni di anestetico e cortisone
  • Infiltrazioni di anestetico e acido ialuronico

Successivamente, si procede con la riabilitazione e, solo nei casi più gravi, l’ortopedico ricorre all’intervento chirurgico in artroscopia in modo da tagliare la capsula.

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Dott. Alvise Saracco

Cure

Il trattamento della lussazione

La lussazione della spalla va trattata come urgenza in pronto soccorso. L’ortopedico deve, infatti, provvedere a riposizionarla con un’apposita manovra.

Quando si verificano recidive e la spalla diventa instabile bisogna intervenire chirurgicamente

Le opzioni sono due:

  • Artroscopia con ancorette (capsuloplastica o Bankart Repair)
  • Intervento di Latarjet


Il secondo tipo di intervento prevede una piccola incisione a cielo aperto ed il fissaggio di un blocco osseo davanti alla testa dell’omero per impedire successive lussazioni. L’intervento di Latarjet garantisce un tasso di recidiva di lussazione minimo, compreso tra il 2 ed il 4%

Cure

Il trattamento del dolore alla spalla negli atleti overhead

Quando l’atleta avverte rigidità alla spalla e dolore deve rivolgersi ad uno specialista che ricorre ad esami strumentali, come la ArtroRMN (risonanza magnetica con liquido di contrasto) per evidenziare i rapporti tra le strutture articolari ed eventuali lesioni.

Una volta identificata la tipologia e l’estensione della lesione, si parte con un trattamento conservativo che associa un piano riabilitativo specifico alla terapia farmacologica. Questo trattamento dà buoni risultati, ad esempio, nella cura di un’iniziale retrazione capsulare.

Se, invece, si riscontrano altre lesioni associate si interviene chirurgicamente. Tuttavia in questo caso il ritorno all’attività sportiva può essere più difficile.

Cure

Il trattamento dell’omalgia nella sindrome da fatica

La diagnosi di sindrome da fatica si effettua in seguito alla visita clinica ortopedica ed agli esami radiologici (radiografia ed ecografia). Il trattamento del dolore e le tecniche riabilitative vanno avviate quanto prima per evitare che si formino lesioni più gravi.

Cure

La cura dell’artrosi della spalla

Nell’artrosi, nell’omartrosi e nell’artrite della spalla le superfici danneggiate dell’articolazione non possono quasi mai essere trattate con tecniche conservative o in artroscopia. Nella maggior parte dei casi si deve ricorrere all’intervento di protesi alla spalla sostituendo le parti lesionate con parti protesiche realizzati in polietilene e leghe metalliche.

L’innesto della protesi porta alla diminuzione del dolore e al miglioramento dell’uso dell’articolazione

Esistono diverse tipologie di protesi:

  • La protesi anatomica, molto simile alle superfici originali della spalla, indicata per alleviare i sintomi dell’artrosi debilitante, ma non adatta per le persone che vogliono rimanere molto attive o che hanno i muscoli della cuffia dei rotatori lesionati
  • La protesi inversa, in cui la parte sferica superiore dell’omero viene sostituita con una protesi cava mentre l’incavo della scapola viene dotato di una sfera; è indicata per le fratture e per le persone con la cuffia dei rotatori danneggiata
  • Resurfacing ed endoprotesi in cui la parte usurata dell’omero viene sostituita e si procede con la ricostruzione della cuffia dei rotatori come nella protesi anatomica


La tipologia di operazione viene scelta in base all’età, alla salute, al livello di attività del paziente e alle condizioni delle superfici articolari della sua spalla e dei muscoli della cuffia dei rotatori.

Diagnosi

4 Diagnosi delle cause della spalla dolorosa

L’ecografia è uno strumento di diagnosi fondamentale per scoprire le cause del dolore alla spalla. È fondamentale, infatti, nel controllo di situazioni acute che seguono a traumi sportivi, domestici, incidenti stradali e nel controllo delle patologie degenerative.

Durante l’esame ecografico, ed in particolare nell’ecografia dinamica, al paziente vengono fatti fare tutti i movimenti tipici della spalla (adduzione, abduzione, intrarotazione ed extrarotazione) per analizzare l’azione dei legamenti e dei tendini e la loro correttezza.

L’ecografia, proprio per questi suoi aspetti, consente di effettuare una diagnosi immediata e di consegnare al paziente un piano terapeutico in modo rapido.

Sebbene la struttura ossea sia qualitativamente meno visibile rispetto alla radiografia, con l’ecografia alla spalla si possono valutare:

  • Testa omerale
  • Acromion
  • Ampiezza dello spazio subacromiale
  • Presenza di artrosi o processi degenerativi
  • Presenza di calcificazioni

Si tratta, dunque, del primo esame da eseguire nell’individuazione delle cause del dolore alla spalla; solo in seguito all’esito dell’ecografia saranno da valutare eventuali radiografie, tac e risonanze magnetiche.

Cure alternative

5 Terapie del dolore e terapie alternative

Il dolore alla spalla viene spesso trattato con la terapia antalgica, o terapia del dolore, o con terapie alternative di ultima generazione.

Le terapie di questo tipo spaziano dalle infiltrazioni intrarticolari all’ossigeno-ozonoterapia, dalla proloterapia alle infiltrazioni di collagene, dall’agopuntura all’omeopatia.

Andiamo a percorrerle una per una.

Cure alternative

Le infiltrazioni intrarticolari per la cura del dolore alla spalla

La terapia con le infiltrazioni è una delle pratiche più diffuse per curare l’omalgia; si pratica da molti anni e oggi arriva fino agli spazi articolari grazie all’utilizzo dei farmaci antinfiammatori come il cortisone.

Si utilizza per trattare forti traumi, patologie degenerative per il troppo uso di un arto, artrosi e per ridurre il dolore. Tuttavia non guarisce la causa e non rigenera le cartilagini presenti vicino alle articolazioni. È ampiamente usata in ambito sportivo e vi ricorrono spesso anche persone tra i 20 ed i 40 anni d’età.

Dagli anni ’80, in Italia, si sono diffuse le infiltrazioni intrarticolari con acido ialuronico, molecola già presente nel nostro corpo, che idrata i tessuti e dà loro turgore e plasticità. 

Oggi si somministra in cicli di 3 infiltrazioni o anche in monodose. Le monodose, tuttavia, sono molto costose. Un ciclo di infiltrazioni costa in media 150 euro a seduta (300 le infiltrazioni monodose) e va ripetuto annualmente per mantenere i risultati ottenuti.


Le infiltrazioni si effettuano direttamente nello spazio articolare della spalla e sono poco dolorose. Trovano la massima efficacia se abbinate a cicli di fisiochinesiterapia.

Cure alternative

Ossigeno-ozonoterapia, proloterapia, infiltrazioni di collagene, agopuntura e omeopatia nel trattamento del dolore alla spalla

I processi degenerativi dei tessuti e delle articolazioni, spalla compresa, possono essere trattati utilizzando, in sinergia, delle terapie che vanno a stimolare la risposta rigenerativa dei tessuti stessi.

In particolare, per la cura del dolore alla spalla si utilizzano:

  • L’ozonoterapia, una miscela di ossigeno e ozono che viene veicolata in modo intra o periarticolare
  • La proloterapia: un’iniezione di glucosio e collagene che attiva la rigenerazione dei tessuti, dei tendini e dei legamenti stabilizzando l’articolazione della spalla
  • L’agopuntura e l’omeopatia che stimolano i meridiani energetici con microiniezioni di farmaci omeopatici che riducono il dolore

La combinazione di queste terapie viene personalizzata per ogni paziente sulla base del tipo di tessuto danneggiato e dei sintomi che presenta.

Altro

6 Dolore alla spalla, sintomo di infarto

C’è un dolore alla spalla che merita particolare attenzione in quanto è uno dei sintomi principali di un infarto in atto. Nel caso di infarto il dolore si irradia verso la base del collo, alla spalla ed al braccio sinistro. Si accompagna anche ad altri sintomi come il dolore nella parte bassa del torace, localizzato dietro lo sterno, di tipo costrittivo, opprimente, che dura dai 5 ai 20 minuti.

Nell’infarto, oltre a questa sintomatologia, si presentano sudorazione eccessiva, sensazione di spossatezza e mancanza di respiro.

Nel caso in cui il dolore alla spalla sia associato a tutte queste manifestazioni bisogna rivolgersi con urgenza al 118 e al pronto soccorso più vicino.