Interventi chirurgici per il prolasso del pavimento pelvico

1 Il prolasso del pavimento pelvico: cause e sintomi

Il prolasso del pavimento pelvico può derivare da una combinazione di fattori, tra cui:

• gravidanza e parto vaginale: il travaglio e il parto possono causare danni ai muscoli e ai tessuti connettivi del pavimento pelvico, con conseguente debolezza strutturale.
• invecchiamento: con l'avanzare dell'età, il tessuto connettivo e muscolare perde elasticità e forza.
• chirurgie pelviche precedenti: interventi chirurgici precedenti, come l'isterectomia, possono contribuire a un maggiore rischio di POP.
• fattori genetici: una predisposizione genetica alla lassità tissutale può aumentare la probabilità di sviluppare un prolasso.
• obesità, tosse cronica e sollevamento di pesi: tutte condizioni che esercitano pressione sul pavimento pelvico possono contribuire a indebolirlo nel tempo.

I sintomi del prolasso pelvico variano in base alla gravità della condizione e agli organi coinvolti. I pazienti possono lamentare una sensazione di pesantezza o pressione nella zona pelvica, difficoltà nell'evacuazione, incontinenza urinaria o fecale, dolore durante i rapporti sessuali, e una protrusione visibile di tessuto nella vagina.

2 Gli approcci chirurgici: le tecniche tradizionali

Quando la gestione conservativa, come la fisioterapia pelvica, non riesce a fornire sollievo sufficiente, si prende in considerazione l'intervento chirurgico. L'obiettivo della chirurgia per il prolasso del pavimento pelvico è il ripristino dell'anatomia normale e, di conseguenza, della funzione degli organi pelvici, migliorando la qualità della vita dei pazienti.

Di seguito, verranno esaminati alcuni degli approcci chirurgici più comuni:

• rettopessi ventrale
• colporettopessi
• POPS (Pelvic Organ Prolapse Suspension)
• STARR (Stapled Transanal Rectal Resection).

Rettopessi Ventrale: indicazioni e vantaggi

La rettopessi ventrale è una procedura chirurgica comunemente utilizzata per correggere il prolasso rettale e, in alcuni casi, il prolasso multi-compartimentale (che coinvolge più organi pelvici). Questa tecnica prevede l'applicazione di una rete sintetica o biologica che viene fissata anteriormente al retto e ancorata al promontorio sacrale tramite il legamento promontorio. L'intervento viene eseguito generalmente per via laparoscopica o robotica, il che comporta vantaggi significativi in termini di tempi di recupero più rapidi e minore dolore post-operatorio.

La rettopessi ventrale è indicata nei casi di prolasso rettale anteriore, rettocele con megaretto o di enterocele (protrusione del piccolo intestino nella cavità vaginale). È particolarmente utile nei pazienti che presentano sintomi come difficoltà nella defecazione, sensazione di evacuazione incompleta o comparsa di una massa che sporge dall'ano.

La rettopessi ventrale ha un'alta percentuale di successo, con un miglioramento significativo dei sintomi. Inoltre, grazie all'approccio laparoscopico o robotico, vi è una riduzione del trauma chirurgico e del rischio di complicanze a breve termine, come infezioni o sanguinamento.

Colporettopessi: quando è indicata e i benefici

La colporettopessi è una procedura chirurgica simile alla rettopessi ventrale, ma con una maggiore attenzione al riposizionamento degli organi pelvici anteriori e posteriori, in particolare l'utero, la vescica e il retto. Come la rettopessi, può essere eseguita per via laparoscopica o robotica, ed è particolarmente indicata per i pazienti con prolasso combinato di vescica e retto (cistocele e rettocele).Viene spesso eseguita nelle pazienti che hanno subito un'isterectomia, poiché consente di ancorare efficacemente il moncone vaginale alla colonna vertebrale, prevenendo ulteriori prolassi.

La colporettopessi è altamente efficace nel ripristinare la funzione pelvica normale, riducendo il rischio di recidive.

POPs (Pelvic Organ Prolapse Suspension)

La POPS (Pelvic Organs Prolapse Suspension) è un intervento chirurgico di sospensione: sono reti sintetiche, biologiche o  biocompatibili che vengono utilizzate per rinforzare il pavimento pelvico durante gli interventi chirurgici per il prolasso degli organi pelvici. Questi dispositivi sono progettati per fornire un supporto aggiuntivo alle strutture fasciali e muscolari del pavimento pelvico, riducendo il rischio di recidive e migliorando i risultati funzionali post-operatori.

La POPS è un intervento mininvasiva indicato in caso di prolasso prevalente anteriore di vagina, vescica ed utero. Consiste nel posizionare, sotto la membrana peritoneale, una benderella di materiale biocompatibile, chiamata mesh che, fissata alla vagina e ai muscoli laterali dell’addome, sostituisce e rinforza i legamenti rotti. L’utero quindi viene riportato nella sua sede anatomica È un intervento che ripristina la normale anatomia pelvica e la funzione degli organi. In alcuni casi, a questa procedura si può addizionare una STARR per correggere l’eventuale prolasso rettale residuo.L’intervento può essere eseguito anche sulle pazienti alle quali è stato asportato l’utero o che sono state sottoposte a chirurgia per incontinenza urinaria, prolasso vescicale, prolasso uterino.

Un grande vantaggio è la conservazione dell’utero, che, anche se prolassato, è quasi sempre sano. Quindi non viene asportato, ma riportato nella giusta posizione, dove, anche nelle donne in menopausa, ha un ruolo fisiologico molto importante. Salvare l’utero è importante anche perché le donne non si sentono mutilate nella femminilità e si ripristina una normale attività sessuale.

STARR (Stapled Transanal Rectal Resection)

La procedura STARR (Resezione Transanale di Retto con Stapler) è una tecnica specifica utilizzata per il trattamento della sindrome da defecazione ostruita (ODS), una condizione spesso associata al prolasso rettale. Si tratta di una procedura mininvasiva che prevede la resezione di una parte di parete rettale prolassata mediante una suturatrice meccanica dedicata. 

Questa tecnica chirurgica viene eseguita in anestesia spinale, permette una rapida ripresa del paziente e può essere associata ad altre procedure come ad esempio la POPs.

3 Chirurgia robotica per il prolasso pelvico

Negli ultimi anni, l'uso della chirurgia robotica è diventato sempre più comune nel trattamento del prolasso del pavimento pelvico, grazie ai progressi nella tecnologia e ai numerosi vantaggi che essa offre rispetto alle tecniche chirurgiche tradizionali. La chirurgia robotica rappresenta un'evoluzione della chirurgia laparoscopica, fornendo al chirurgo una maggiore precisione, visibilità e controllo durante l'intervento. Tra i vari approcci chirurgici descritti in precedenza, la rettopessi ventrale e la colporettopessi sono le procedure che più spesso beneficiano dell'ausilio della chirurgia robotica.

Caratteristiche della chirurgia robotica

La chirurgia robotica è una forma di chirurgia minimamente invasiva che offre una visione tridimensionale ad alta risoluzione e strumenti miniaturizzati che possono ruotare e muoversi in modo più preciso rispetto alle mani umane.

L'uso della chirurgia robotica per la correzione del prolasso del pavimento pelvico presenta numerosi vantaggi, sia per il chirurgo che per il paziente:

• precisione aumentata: i movimenti dei bracci robotici, essendo privi di tremori, consentono una precisione che può essere difficile da raggiungere con le mani umane, soprattutto in aree anatomiche strette e complesse come il pavimento pelvico.
• minor invasività: come la laparoscopia, la chirurgia robotica richiede solo piccole incisioni, riducendo significativamente il dolore post-operatorio, il rischio di infezioni e il tempo di recupero. 
• recupero più rapido: grazie alla minima invasività, i pazienti riprendere le loro normali attività in tempi più brevi rispetto agli interventi tradizionali.
• migliore visualizzazione: visione in alta definizione e in tre dimensioni, permettendo una visione più dettagliata delle strutture anatomiche e una maggiore capacità di preservare i tessuti e i nervi circostanti.

Le tecniche chirurgiche per la correzione del prolasso del pavimento pelvico, come la rettopessi ventrale e la colporettopessi, possono trarre grandi benefici dalla chirurgia robotica.

Rettopessi Ventrale Robotica

L’approccio robotico permette un miglior accesso all'area rettale, con una visione più dettagliata dei nervi e delle strutture circostanti, riducendo il rischio di complicazioni come la disfunzione intestinale o la disfunzione sessuale post-operatoria.

I risultati a lungo termine della rettopessi ventrale robotica sono comparabili a quelli delle tecniche laparoscopiche tradizionali, ma i pazienti spesso riportano un miglioramento in termini di tempi di recupero e comfort post-operatorio.

Colporettopessi Robotica

Anche la colporettopessi robotica rappresenta un’alternativa alla chirurgia tradizionale per il trattamento del prolasso multi-compartimentale (che coinvolge vescica, retto e utero o vagina). La precisione della chirurgia robotica consente una migliore dissezione delle strutture pelviche e un'anastomosi più sicura dei tessuti, migliorando i risultati funzionali. La colporettopessi robotica è indicata in particolare per le pazienti che hanno subito un'isterectomia, poiché consente un'ancoraggio più preciso della vagina, prevenendo il rischio di recidive.

4 Chirurgia tradizionale o chirurgia robotica?

La chirurgia robotica rappresenta senza dubbio una delle frontiere più promettenti nella chirurgia del prolasso del pavimento pelvico. Man mano che la tecnologia diventa più accessibile e diffusa, è probabile che sempre più pazienti possano beneficiare di questi interventi minimamente invasivi, con risultati ottimali in termini di recupero e qualità della vita post-operatoria. La possibilità di ridurre le complicanze, migliorare la precisione chirurgica e accelerare il recupero rende la chirurgia robotica un'opzione interessante per molti chirurghi e pazienti.

In conclusione non esiste “una” o “la” tecnica chirurgica miglriore per il trattamento del prolasso pelvico.

Solo uno studio accurato della paziente e una corretta conoscenza di tutte queste tecniche da parte dello Specialista permetterà la scelta migliore per ciascun paziente.