Patologie oculari: quali sono i sintomi, le cause e i trattamenti possibili

1 Patologie oculari: i sintomi principali

Affaticamento, prurito, rossore, sfarfallio: a tutti è capitato almeno una volta di avere un problema agli occhi. Alcuni sono marginali e vanno via da soli, altri hanno bisogno di cure specialistiche e non vanno trascurati.

Ecco quali sono i sintomi più comuni delle patologie oculari a cui è bene prestare attenzione:

• disturbi del film lacrimale
• mal di testa
• diminuzione della vista
• visione doppia
• posizioni anomale nel capo (principalmente nello strabismo in quanto la persona vede con un solo occhio)
• deformazione delle linee e dei profili retti
• comparsa di disturbi visivi quali miopia ed astigmatismo
• perdita della vista
• visione sfocata
• ipersensibilità alla luce e sensazione di abbagliamento
• percezione dei colori meno vivida
• cambio frequente della gradazione degli occhiali da vista
• congiuntivite con edema
• disturbi della motilità oculare
• sporgenza dei bulbi oculari e retrazione della palpebra (frequente nell’ipertiroidismo con morbo di Basedow)

2 Patologie oculari: cosa sono e quali sono le cause

Le patologie oculari sono di diversa tipologia

Nella donna, che risente delle diverse fasi ormonali, specie se utilizza la contraccezione orale o terapia ormonale sostitutiva, le malattie dell’occhio possono presentarsi più frequentemente che negli uomini.

Principalmente può sviluppare patologie quali:

• degenerazione maculare senile che colpisce le donne con più di 70 anni in rapporto di 3 ad 1 con gli uomini
• retinopatia diabetica (il diabete mellito si presenta di più nelle donne che negli uomini) che si aggrava nel caso in cui la paziente abbia avuto, in gravidanza, il diabete gestazionale
• retinopatia da Clorochina, principio attivo utilizzato per curare artrite reumatoide o lupus eritematoso
• retinopatia da Tamixofene, antiestrogeno usato nella cura del tumore alla mammella
• malattie occlusive vascolari
• morbo di Basedow con esoftalmo, retrazione palpebrale e alterazione della motilità oculare
• miopia
• glaucoma normotensivo, nella variante a bassa pressione, più frequente nella donna
• occhio secco (dry-eye)

Nelle pazienti con queste patologie spesso il medico oculista lavora in team con altri medici quali ginecologi, endocrinologi e reumatologi.

I bambini, invece, sviluppano principalmente patologie quali lo strabismo o l’occhio pigro (ambliopia); mentre gli anziani vengono colpiti principalmente da maculopatia o cataratta.

Approfondiamo ora le diverse patologie oculari.

Lo strabismo

Lo strabismo è una patologia che insorge in tenera età, talvolta anche alla nascita, e si caratterizza per una trazione anomala di uno o più dei sei muscoli che circondano la sfera oculare. Si nota esteticamente perché l’iride non rientra nella posizione centrale usuale degli occhi. Una persona affetta da strabismo, inoltre, vede con un solo occhio e non ha, dunque, visione tridimensionale.

Questa malattia può essere la conseguenza di altre patologie serie. È importante arrivare ad una diagnosi precoce, possibilmente già nelle prime visite pediatriche, e trattare lo strabismo entro i tre anni del bambino al fine di evitare danni permanenti.

L’ambliopia o occhio pigro

Anche l’ambliopia (o occhio pigro) colpisce i bambini come lo strabismo. Si tratta, tuttavia, di un difetto refrattivo che porta ad una funzione visiva inferiore alla norma in assenza di patologie. Questo difetto va corretto per tempo, in genere entro i primi tre anni di vita, affinché l’occhio del bambino recuperi una buona visione. L’ambliopia, se non curata per tempo, può portare allo strabismo.

Può avere origine congenita, degenerativa, traumatica infiammatoria o infettiva; rientra tra le patologie della cornea. La perdita di trasparenza della cornea o la deformazione della stessa possono portare ad alterazioni importanti della capacità visiva.

La maculopatia senile (AMD: age-related macular degeneration)

La maculopatia senile è una delle patologie oculari più impegnative da trattare ed anche una delle più invalidanti. Questa malattia, legata all’età e all’invecchiamento, comporta un decadimento della vista accompagnato, spesso, da deformazione delle linee e dei profili retti (metamorfopsie).

La sua incidenza aumenta dopo i 50 anni, con un’età media di insorgenza attorno ai 75 anni d’età.

Colpisce la macula, ovvero il centro della retina, dalla quale dipende la percezione dei dettagli e dei particolari dell’immagine ed è legata al deteriorarsi dei processi cellulari e della microcircolazione nelle cellule che la compongono. Quando i processi cellulari e la microcircolazione non sono più pienamente efficienti si assiste ad un accumulo di materiale espulso dalle cellule in agglomerati chiamati drusen.

Le maculopatie possono essere di due tipi:

• secche, caratterizzate da drusen di aspetto atrofico e ad evoluzione lenta, che vengono trattate con integratori alimentari al fine di ritardare la progressione della malattia dell’occhio
• essudative, caratterizzate dalla formazione di neovasi coroideali, che si evolvono rapidamente e portano ad una grave perdita della funzionalità visiva

Il Cheratocono

Malattia dell’occhio nella quale la cornea si assottiglia progressivamente nella zona paracentrale, il cheratocono colpisce per la maggior parte ragazzini e ragazzi dai 10 ai 20 anni e più è precoce, più è necessario intervenire in modo tempestivo.

Si presenta con un calo visivo importante che porta ad astigmatismo e miopia e che, spesso, non si riesce a correggere con l’utilizzo degli occhiali. Insorge sempre in entrambi gli occhi.

Qualora non venga diagnosticato per tempo, il cheratocono, può portare anche alla perdita totale della vista e alla necessità di ricorrere al trapianto di cornea.

La cataratta

La cataratta è una condizione che affligge nella maggior parte dei casi la popolazione con più di 65 anni d’età. Tuttavia, l’invecchiamento non è la sola causa.

Traumi, patologie specifiche e utilizzo prolungato di farmaci, in particolare del cortisone, possono causare questa patologia. Pertanto, la cataratta può presentarsi anche in persone più giovani.

I sintomi più comuni di questa malattia dell’occhio sono la visione annebbiata e sfuocata, la visione doppia, l’ipersensibilità alla luce accompagnata da una sensazione di abbagliamento, la percezione meno vivida dei colori, e il frequente cambio degli occhiali da vista.

In questa patologia oculare il cristallino perde via via la sua trasparenza generando una perdita graduale della capacità visiva. Assieme alla cornea, esso ha un ruolo fondamentale nel processo visivo, ovvero quello di mettere a fuoco le immagini. Quando il cristallino perde la sua naturale trasparenza non consente più di vedere bene.

Al presentarsi di questa malattia dell’occhio è necessario intervenire rimuovendo il cristallino e sostituendolo con una lente trasparente artificiale.

Il Glaucoma

Malattia degli occhi che colpisce il nervo ottico, causando un elevato aumento della pressione che può provocare la perdita progressiva della vista, il glaucoma è la seconda causa di disabilità visiva e cecità in Italia.

Per mantenersi tonico e sano, l’occhio ha un sistema costante di produzione e deflusso di acqua (umore acqueo) attraverso il trabecolato e il flusso sanguigno. Quando il trabecolato riduce la propria funzione, rallentando il riassorbimento dell'acqua, si verifica un aumento della pressione all'interno dell'occhio che può causare il glaucoma e, dunque, un danno al nervo ottico.

Il glaucoma può avere numerose forme, le più importanti e frequenti sono tre:

• Glaucoma cronico semplice ad angolo aperto
• Glaucoma acuto ad angolo chiuso
• Glaucoma congenito

Patologia oculare molto difficile da diagnosticare perché la sua comparsa, solitamente, è asintomatica, si iniziano a notare i primi danni (perdita dele porzioni laterali del campo visivo) quando il nervo ottico inizia a danneggiarsi.

Tutti coloro che hanno antecedenti familiari, soffrono di diabete o, in generale, hanno più di 50 anni, dovrebbero sottoporsi periodicamente a esami oftalmologici (es. tomografia a coerenza ottica OCT) specifici per individuare tempestivamente la patologia.

L’oftalmopatia tiroidea

Questa patologia oculare è una malattia infiammatoria autoimmune che coinvolge i tessuti orbitari; si associa al Morbo di Graves-Basedov, ossia, l’ipertiroidismo, e causa:

• congiuntivite con edema, prurito e lacrimazione nelle forme lievi
• disturbi della motilità oculare, sporgenza dei bulbi oculari (esoftalmo), retrazione della palpebra, incompleta chiusura dell’occhio, sdoppiamento delle immagini e dolore intraorbitario nelle forme medie
• sporgenza dei bulbi oculari fino all’inocclusione della palpebra con importante perdita visiva nelle forme gravi

La terapia in questi casi prevede la somministrazione di appositi farmaci immunosoppressori e radioterapia dell’orbita che spengano il processo infiammatorio durante la fase acuta, per poi evitare danni irreversibili.

Nella fase non infiammatoria, invece, il trattamento diventa più difficile e quando i danni sono irreversibili bisogna ricorrere all’intervento chirurgico.

3 Come si trattano le patologie oculari?

Prima di approfondire i diversi trattamenti possibili per le malattie dell’occhio, andiamo a rispondere alla seguente domanda: a che età va effettuata la prima visita oculistica?

I primi controlli oculistici sono indicati già in età infantile in quanto, come abbiamo già sottolineato, è importante individuare precocemente sia le patologie oculari che i difetti refrattivi.

Una seconda visita, nel caso in cui in età pediatrica non vengano riscontrate patologie o difetti della vista, è consigliabile nell’adolescenza e successivamente dopo i 20 anni e dopo i 30 anni. A seguire, in assenza di patologie, le visite di controllo vanno effettuate ogni 5-6 anni.

Più si avanza con l’età, invece, più diventa importante aumentare la frequenza dei controlli in quanto il rischio di sviluppare patologie oculari aumenta. Dopo i 60 anni si consiglia di effettuare un controllo all’anno.

La visita oculistica prevede:

• l’anamnesi generale del paziente
• il controllo della refrazione con eventuale prescrizione di lenti correttive
• l’esame del segmento anteriore dell’occhio (cornea, iride e cristallino)
• l’esame degli annessi oculari come la palpebra
• il controllo della tensione oculare (nei pazienti sopra i 40 anni)
• l’esame del fondo dell’occhio (retina)

L’oculista si avvale dei seguenti strumenti per effettuare la visita:

• autorefrattometro per misurare il potere refrattivo dell’occhio
• lampada fessura o oftalmoscopio indiretto per esaminare la retina ed il fondo dell’occhio
• pachimetro per misurare lo spessore della cornea (necessario per i pazienti affetti da ipertono oculare o glaucoma)

Passiamo ora a presentare i principali trattamenti per le patologie oculari.

La laserterapia

Oggi esistono diverse tipologie di laserterapia che consentono di intervenire sulle patologie oculari curandole definitivamente o apportando al paziente notevoli benefici.

Esistono i seguenti tipi di laser:

• Argon Laser che cura le malattie della retina fissando la retina sana intorno alle zone intaccate dalla malattia, al fine di rinforzarle; questo laser cura le forme ischemiche di retinopatia diabetica, gli edemi maculari causati da infiammazioni e/o alterazioni dei vasi, rotture e degenerazioni periferiche della retina con rischio di distacco della stessa, occlusioni venose dei vasi retinici che portano al glaucoma neovascolare
• Yag Laser che viene impiegato per il trattamento della cataratta secondaria, ossia nel caso in cui la capsula che contiene la lente intraoculare, inserita durante l’intervento di rimozione della cataratta, si opacizzi e provochi una riduzione della vista; inoltre, si utilizza per trattare il glaucoma ad angolo stretto con aumento della pressione oculare e per trattare il glaucoma primario (o ad angolo aperto) nel caso in cui la terapia medica non dia buoni risultati
• Laser a femtosecondi che viene impiegato per sostituire il cristallino nell’intervento per la cataratta primaria e contemporaneamente correggere eventuali difetti della vista del paziente

Le prime due tecniche per la cura delle malattie oculari avvengono in anestesia locale con gocce. Al paziente viene applicata una lente a contatto e successivamente il medico punta il laser e mira alla zona da trattare. In seguito, la lente viene rimossa e al paziente vengono dati un collirio antinfiammatorio e un antibiotico. L’intervento causa un dolore minimo sopportabile e nei giorni successivi il paziente deve astenersi dall’effettuare attività faticose oltre che seguire i consigli post-intervento del medico.

Anche la laserterapia con laser a femtosecondi si esegue in ambulatorio e non comporta la necessità di degenza del paziente, il quale dopo pochi giorni può tornare ad eseguire le proprie attività quotidiane. Si tratta di una tecnica sicura, con scarse controindicazioni, rapida e non dolorosa. Il paziente può avvertire un leggero fastidio che scompare entro 24 ore, consentendo una ripresa immediata delle proprie attività.

Le terapie per lo strabismo

I trattamenti per migliorare e risolvere lo strabismo già in età infantile sono quattro:

• l’utilizzo di particolari occhiali che vanno a correggere i casi refrattivi che non necessitano di intervento chirurgico
• l’occlusione di un occhio accompagnata dall’esecuzione di esercizi ortottici
• l’utilizzo di tossina botulinica che va a bloccare alcuni muscoli dell’occhio responsabili dello strabismo
• l’intervento chirurgico correttivo

Le tecniche di intervento odierne sono mininvasive; inoltre, in un paio di giorni le ferite causate dall’intervento si chiudono e in due settimane scompare il rossore dell’occhio. Grazie all’evoluzione delle tecniche operatorie non è più necessario bendare l’occhio sul quale si interviene eliminando, così, un’ulteriore fonte di disagio per i bambini. In età infantile potrebbe rendersi necessario un secondo intervento correttivo a distanza di alcuni anni dal primo.

Le terapie per la maculopatia degenerativa senile

Nella maculopatia degenerativa senile è importante arrivare ad una diagnosi precoce e ad una tempestiva somministrazione dell’eventuale terapia intravitreale.

La diagnosi avviene grazie all’utilizzo, da parte dell’oculista, di tomografi oculari di ultima generazione. A seconda del tipo di maculopatia e al fine di individuare la migliore terapia, si eseguono diversi tipi di esami:

• Tomografia ottica computerizzata (OCT)
• Angiografia (AOCT)
• Fluorangiografia (FAG)
• Indocianinografia retinica (ICG)

Per la cura della maculopatia senile si utilizzano le terapie intravitreali antineovascolari, ovvero farmaci, appositamente formulati e dosati, che si iniettano periodicamente nell’occhio per bloccare la crescita dei neovasi. In questo modo si produce una stabilizzazione ed una remissione della malattia, fermando così il calo visivo che la stessa comporta.

I farmaci vengono somministrati ambulatorialmente ma, per ragioni di sterilità, in sala operatoria. La cadenza delle somministrazioni è mensile.

Il trattamento del Cheratocono

La terapia che, da dieci anni a questa parte, viene utilizzata per curare il Cheratocono si chiama Cross Linking (CXL). Questo trattamento riesce ad arrestare la patologia oculare, tramite l’utilizzo sinergico di una sostanza chiamata riboflavina (vitamina B2) e una luce laser ad ultravioletto (raggi ultravioletti di tipo A).

Ciò permette di rinforzare la struttura della cornea (fibre di collagene malate) attraverso l’intreccio e l’aumento dei legami tra le fibre del collagene corneale (da ciò deriva il nome di Cross Linking).

Grazie all’evoluzione delle metodiche terapeutiche e tecnologiche, oggi il Cross Linking si svolge in soli 19 minuti e prevede l’applicazione di:

• un collirio anestetico
• alcune gocce di riboflavina che, per 10 minuti, viene lasciata penetrare nel tessuto corneale

Successivamente, il paziente deve fissare per 9 minuti una luce laser al fine di attivare la riboflavina. Al termine dei 9 minuti l’intervento è concluso.

Si tratta, quindi, di un trattamento indolore in seguito al quale il paziente viene immediatamente dimesso. Nei giorni successivi la persona dovrà seguire una terapia a base di antidolorifici e colliri antinfiammatori.

Il Cross Linking blocca completamente la malattia, evitando così il trapianto di cornea. Con l’impiego di un secondo laser (laser ad eccimeri) si riesce anche ad ottenere un aumento della capacità visiva rispetto alla situazione preesistente all’intervento.

Questo trattamento è consigliato principalmente a pazienti giovani con Cheratocono evolutivo nei primi stadi della malattia e con spessori corneali non inferiori a 400micron.

Cura della cataratta

Il trattamento della cataratta, ossia la sostituzione del cristallino opacizzato con una lente artificiale, si chiama Facoemulsificazione attraverso microincisione (MICS), manuale o laser assistita. La durata dell’operazione è di dieci minuti, in regime di day hospital, con dimissione del paziente dopo pochi minuti dall’intervento.

L’operazione si svolge applicando un collirio anestetico, seguito dalla pratica di una microincisione auto chiudente della cornea (da 1,8 a 2,2 millimetri, senza necessità di punti di sutura) e dalla sostituzione del cristallino naturale con un cristallino artificiale individuato sulla base delle necessità del paziente.

La sostituzione del cristallino avviene mediante una piccola sonda ad ultrasuoni o con l’utilizzo del laser a femtosecondi che vanno a frantumare il cristallino esistente. La nuova lente che viene inserita al posto del cristallino, oggi, è una lente “refrattiva” (lenti multifocali e toriche) molto efficace e confortevole.

In questo modo, oltre a rimuovere la cataratta, si superano anche i difetti refrattivi esistenti, quali miopia, ipermetropia, astigmatismo e presbiopia, ed il paziente può recuperare la vista fino anche a 10 decimi senza dover più utilizzare gli occhiali.

Oggi, grazie a questa nuova metodica, la cataratta viene operata già nelle sue prime fasi per consentire al paziente di tornare a vedere come prima della sua comparsa e anche meglio (in caso di correzione dei difetti refrattivi). La cataratta non viene più operata quando, al contrario, c’è già stato un calo molto importante della vista.

Solitamente si opera un occhio per volta partendo dall’occhio che presenta il cristallino più opacizzato e, dopo qualche giorno o settimana, si può passare anche all’altro per evitare una discrepanza visiva tra i due occhi. Una volta operati entrambi la visione migliora molto fino ad un recupero totale.

Per la sostituzione del cristallino, attraverso la Facoemulsificazione, possono essere utilizzati diversi tipi di lenti:

• monofocali, che consentono la messa a fuoco solo da lontano
• lenti premium che consentono appunto di correggere tutti i tipi di difetti refrattivi

Tra le lenti monofocali, la più recente è la lente IOL IC8 che presenta un’apertura ottica piccola permettendo una eccellente qualità dell’immagine e un’ottima visione notturna senza aloni e abbagliamenti. È una lente intraoculare non-difrattiva che viene impiantata nell’occhio non dominante. Nell’occhio dominante, invece, viene impiantata una IOL monofocale asferica o torica. Il risultato è una visione binoculare ottimale in tutte le distanze, dopo un primo periodo di adattamento alla nuova visione.

Le lenti intraoculari EDoF, invece, sono lenti a fuoco continuo, nate da combinazioni di tecnologie differenti, che consentono una visione chiara pari a quella di una IOL monofocale in tutte le distanze e bassi effetti collaterali come quelli delle IOL multifocali difrattive.

Trattamento delle anomalie di spessore della cornea con lenti intraoculari ICL

Le anomalie di spessore della cornea vengono corrette grazie all’inserimento di particolari lenti intraoculari (IOL) fachiche ICL a base di un copolimero di collagene chiamato Collamer.

Queste lenti, posizionate tra l’iride e il cristallino, rimangono in sede in modo permanente e l’intervento si esegue in regime ambulatoriale con anestesia topica (collirio anestetico). Il chirurgo effettua una piccolissima incisione corneale per inserire la lente. Dura in totale 15 minuti (più il tempo che faccia effetto l’anestetico) ed è indolore.

Questo trattamento è appropriato per chi ha cornee sottili. Non possono essere sottoposti a questo intervento pazienti che soffrono di glaucoma, irite, retinopatia diabetica e malattie autoimmuni.

Le lenti fachiche ICL contengono un agente che blocca i raggi UVA e UVB, proteggendo così i fotorecettori retinici da eventuali danni.

Trattamento dell’occhio secco con le lenti a contatto sclerali

Le lenti a contatto sclerali correggono le alterazioni della curva corneale e proteggono la cornea mantendo un serbatoio di liquido lacrimale al di sotto della lente.

Grazie alle grandi dimensioni, questo tipo di lente riesce ad evitare qualsiasi contatto meccanico e preservare l’integrità della cornea. Oltre all’occhio secco è utilizzata anche nella cura di Cheratocono, cheratoglobo, degenerazione marginale pellucida, ectasie post-chirurgia refrattiva, cheratotomia radiale, traumi, sindrome di Sjogren, esoftalmo, paralisi dei nervi ottici, chirurgia della retrazione palpebrale, trichiasi ed entropion al fine di proteggere la superficie dell’occhio.

Per l’applicazione delle lenti a contatto sclerali è necessario sottoporsi ad un particolare esame: l’OCT del segmento anteriore. L’esame permette di valutare lo spesso corneale per intero, nonché di constatare o meno la presenza di edema corneale. Si esegue prima e durante l’applicazione delle lenti sclerali di prova per valutare la corretta lente definitiva da inserire.

Cura del glaucoma

I trattamenti del glaucoma puntano tutti alla riduzione della quantità di umore acqueo all’interno dell’occhio e, quindi, della pressione oculare.

La chirurgia, di solito, non è la prima opzione proposta dagli specialisti, a meno che la diagnosi non dimostri che il danno al nervo ottico sia significativo. Inizialmente, si cercherà di  abbassare la pressione intraoculare attraverso la cura farmacologica somministrata al paziente sotto forma di collirio.

Esistono, infatti, molti farmaci per combattere il glaucoma e, nel caso in cui la cura proposta non funzioni, il medico potrà cambiare sia il dosaggio che il farmaco.

Quando il trattamento farmacologico non risulta essere efficace, si può ricorrere all’intervento chirurgico. La tecnica più diffusa è la Trabeculoplastica con Laser Argon che, creando un nuovo percorso di drenaggio, riesce a ridurre la pressione intraoculare.

Un’altra tecnica è la High Frequency Deep Sclerotomy per la cura del glaucoma ad angolo aperto e del glaucoma giovanile e si esegue se la pressione oculare non è superiore ai 25-30 millimetri di mercurio. La HFDS è una tecnica chirurgica ab interno non invasiva che permette di abbassare la pressione del sangue all’interno dell’occhio per bloccare la malattia e fino a ridurre o eliminare i farmaci utilizzati per il glaucoma.

Patalogie oculari: l’avvento della retina liquida

La retina liquida è una delle terapie più all’avanguardia per la cura delle malattie dell’occhio che colpiscono la retina, come la maculopatia degenerativa senile e la retinite pigmentosa.

Si tratta di una protesi retinica di nuova generazione che consiste in una sospensione acquosa di nanoparticelle fotosensibili. La sospensione acquosa viene iniettata al di sotto della retina e permette di rimpiazzare i fotorecettori (coni e bastoncelli) danneggiati ripristinando, così, la corretta funzione visiva.

4 La tomografia a coerenza ottica: un esame particolare per la diagnosi delle patologie oculari

La tomografia a coerenza ottica o OCT è un esame diagnostico che consente di identificare diverse patologie che colpiscono gli occhi. È un esame semplice, rapido, non invasivo e che non causa alcun disagio al paziente.

Si basa sul principio dell’ecografia, tuttavia anziché usare le onde acustiche si utilizza un fascio di luce coerente che consente la ricostruzione a strati bidimensionale e tridimensionale dei tessuti sul PC.

Si utilizza per lo studio della macula, del nervo ottico, della cornea e delle strutture angolari del segmento anteriore e diagnostica malattie quali:

• maculopatie (senile e giovanile)
• sindromi dell’interfaccia vitreo-retinica
• fori e pseudofori maculari
• maculopatie tossiche
• retinopatia diabetica
• corioretinopatia sierosa centrale ed altri distacchi sierosi ed emorragici del neuroepitelio
• corioretiniti
• edemi maculari di varia natura anche conseguenti a trombosi venosa ed interventi chirurgici
• glaucoma

Permette, inoltre, di misurare con precisione lo spessore corneale, la pachimetria, ed a quantificare l’ampiezza dell’angolo irido-corneale.

L’esecuzione dell’esame è molto semplice e nella maggior parte dei casi non serve nemmeno la dilatazione della pupilla con l’atropina.