Protesi di ginocchio: come gestire il dolore post-operatorio

1 Cos'è la protesizzazione del ginocchio?

La protesizzazione del ginocchio (PTG) consiste nel ricostruire chirurgicamente l’articolazione formata dai condili femorali, dal piatto tibiale ed eventualmente dalla rotula, mediante il posizionamento di componenti artificiali metalliche e di polietilene.

L’indicazione all’intervento può avvenire in caso di osteoartrite o artrosi primitiva, per deviazioni assiali, necrosi ossea, gravi osteocondriti.

Lo scopo principale è rimuovere il dolore, fornire un’articolazione dotata di buona capacità di movimento e di stabilità, correggere le deviazioni assiali e recuperare una buona qualità di vita.

2 Quanti tipi di protesi di ginocchio esistono?

Esistono due tipi di protesizzazione:

• la protesi totale o completa, che viene utilizzata per i casi di degenerazione di tutti i compartimenti e prevede di intervenire sia sulla componente femorale, sia su quella tibiale ed eventualmente su quella rotulea.
• la protesi monocompartimentale, e consiste nel sostituire una sola parte del ginocchio (mediale o laterale oppure la femoro-rotulea) e viene utilizzata quando l’artrosi interessa solo una parte del ginocchio.

3 Perché il decorso operatorio è doloroso?

Paradossalmente, nonostante la rimozione del dolore sia uno dei principali obiettivi della protesizzazione di ginocchio, l’intervento chirurgico ha tra le conseguenze negative più frequenti un elevato livello di dolore post operatorio.

Per la specifica anatomia del ginocchio, infatti, l’approccio chirurgico è fortemente invasivo nei confronti di tendini e muscoli, al contrario di quanto avviene nella protesica di anca e spalla.

Il severo e invalidante dolore post-operatorio non causa solo sofferenza al paziente, ma può anche influenzare negativamente il recupero tanto che, il dolore avvertito durante gli esercizi terapeutici, costringe a dover cambiare il tipo di esercizio o ad alleggerire il carico di lavoro. Inoltre, se gestito in maniera inadeguata, il dolore post-operatorio può addirittura portare a conseguenze ancora più gravi, come insufficienza cardiaca, formazione di trombi, complicazioni respiratorie e gastrointestinali.

4 Come si può gestire il dolore post-operatorio?

L’attuale approccio alla gestione del dolore postoperatorio è essenzialmente farmacologico e si basa principalmente sull’uso di farmaci oppioidi. Tuttavia ci sono numerose controindicazioni associate con l’uso di questa classe di farmaci, particolarmente: 

• sedazione
• alterazione delle funzioni cognitive
• depressione
• costipazione
• depressione respiratoria
• ritenzione urinaria
• nausea
• prurito.

L’utilizzo a lungo termine di oppioidi può essere inoltre associato a depressione del sistema immunitario, a disturbi ormonali e talvolta a iperalgesia e causare dipendenza.

Un approccio alternativo è l’utilizzo preventivo dei farmaci anti-infiammatori appartenenti alla famiglia degli inibitori della cicloossigenasi-2 (COX-2) (Arcoxia - Algix - Celebrex....). La loro somministrazione è altamente consigliata perché può facilitare in maniera importante il sollievo dal dolore, così da ridurre il bisogno di oppioidi e migliorare la soddisfazione del paziente.

La stimolazione del sistema nervoso

Negli ultimi anni sono state sviluppate molte tecnologie per la stimolazione nervosa e corticale che si sono dimostrate promettenti per il trattamento di diverse condizioni dolorose. Tra queste c’è la stimolazione elettrica nervosa transcutanea (TENS), la cui efficacia nel trattamento del dolore muscoloscheletrico è tuttora dibattuta. Anche nel caso dell’applicazione su pazienti sottoposti a PTG, si è rivelata avere un potere analgesico collegato esclusivamente a un effetto placebo.

Più promettenti sembrano essere tecniche di più moderna ideazione, come la neuromodulazione percutanea e la stimolazione transcranica diretta con corrente (tDCS), che si sono rivelate efficaci nel ridurre il dolore post-operatorio e l’utilizzo di farmaci oppioidi dopo intervento di protesi totale del ginocchio (PTG).

Un diffusissimo approccio per la gestione del dolore post-operatorio, dopo la protesi totale delginocchio (PTG), è la crioterapia che può essere somministrata nelle forme più svariate. La sua diffusione è giustificata non tanto dall’evidenza scientifica della sua efficacia, ma dalla relativa facilità di somministrazione e dalla sua accettabilità da parte del paziente. Ciononostante, la sua efficacia è appunto poco chiara e dibattuta. Sicuramente l’utilizzo acuto (entro 48 ore) di tale tecnica risulta molto valido, oltre che per il controllo del dolore, anche nella perdita di sangue e il recupero della funzione.

Nella gestione post-operatoria non dovrebbero essere dimenticate le tecniche di terapia manuale che includono massaggi miorilassanti e linfodrenanti delle parti interessate, ma anche dei distretti più o meno adiacenti. Infatti, il rilassamento indotto dal massaggio, oltre ad avere effetti diretti, può aiutare a detensionare i tessuti portando a una riduzione del dolore.

5 Qual è il protocollo post-operatorio?

Per la gestione del dolore post operatorio dopo PTG, fra gli approcci e le tecniche valutate vi è anche l’educazione pre-operatoria del paziente e dei suoi familiari.

Il contenuto educativo dovrebbe includere:

• le procedure chirurgiche che saranno eseguite
• i protocolli di riabilitazione
• i benefici che ci si può aspettare dall’intervento
• il livello di dolore post-operatorio e le sue forme e i metodi per la gestione del dolore.

L’intervento educativo è spesso effettuato da fisioterapisti, infermieri o membri di un team multidisciplinare che può includere anche psicologi.

Sebbene l’educazione pre-operatoria possa essere utile nel diminuire le paure del paziente circa la procedura e nel fornire una descrizione realistica dei possibili outcome, per quanto riguarda la diminuzione del dolore post-operatorio da PTG pare non avere nessuna efficacia.

È comunque buona norma dare informazioni corrette e realistiche su quello che il paziente deve aspettarsi, anche in termini di dolore, per avere una corretta immagine dell’intervento ed evitare eccessive risposte di ansia e paura post-operatorie.