La riparazione della cuffia dei rotatori della spalla

1 Come si esegue la diagnosi?

La diagnosi per la valutazione delle lesioni della cuffia dei rotatori inizia dall'esame clinico del paziente:

• algie alla spalla
• limitazione dei movimenti
• dolore notturno 

sono i primi sintomi che indirizzano verso la patologia della cuffia dei rotatori. 

L'esame clinico prevede l'ispezione del paziente, in particolare si valuta la scapola e il trofismo dei muscoli sovraspinato e sottospinato: una loro eccessiva “magrezza” indica una possibile patologia della cuffia. 

Si passa poi alla palpazione del capo lungo del bicipite brachiale, dell'articolazione acromion-claveare tutte possibili sedi elettive di dolore e di patologie correlate. 

Esistono poi delle manovre specifiche per la valutazione delle possibili lesioni della cuffia:

• il test di Jobe
• il test di Yocum
• il Lift-off test
• il test di Hawkins

La diagnostica per immagini si avvale di varie metodiche. Il primo esame che si esegue è la radiografia che permette di valutare eventuali osteofiti che riducono il piano di scorrimento dei tendini, la presenza di calcificazioni intratendinee, eventuali risalimenti della testa omerale. 

Altro esame che viene spesso prescritto è l'ecografia, però questa indagine non è precisa né esaustiva e quindi è poco apprezzata dagli ortopedici. 

L'esame d'elezione resta la risonanza magnetica che permette di valutare la presenza della lesione dei tendini e l'estensione della stessa, l’eventuale retrazione dei monconi tendinei, la degenerazione adiposa dei ventri muscolari. 

Questi aspetti sono molto importanti poiché permettono allo specialista ortopedico di stabilire se la cuffia dei rotatori sia operabile e forniscono già un’indicazione generica sull'esito dell'intervento. 

In qualche caso non frequente in cui la risonanza non fornisca dati sicuri, allora si procede con la risonanza con mezzo di contrasto intra-articolare. Questa metodica è in grado di evidenziare anche le lesioni più piccole della cuffia oltre ad eventuali lesioni del cercine cartilagineo.

2 Cosa può accadere se non si ripara la cuffia dei rotatori?

Per una serie di motivazioni biologiche e biomeccaniche talvolta cicli di terapie fisiche e riabilitative ben condotte, possono portare un gran sollievo dal dolore e ad un buon recupero del movimento della spalla.
Se però dopo alcuni mesi di fisioterapia non si raggiungono risultati soddisfacenti allora si pone l'indicazione chirurgica. 

La riparazione della cuffia è indicata nelle lesioni post-traumatiche e nelle lesioni recenti, quando i monconi tendinei non si sono eccessivamente allontanati. L’intervento in questi casi permette di evitare che la rottura del tendine aumenti di dimensioni nel tempo e diventi “irreparabile”. 

Altra indicazione è rappresentata dai casi in cui la spalla non riesca a muoversi completamente, oppure i dolori, specialmente durante il riposo notturno, non rispondano ai farmaci o alle infiltrazioni.

3 Il trattamento chirurgico della cuffia dei rotatori

L’intervento di riparazione della cuffia può avvenire per via artroscopica oppure con chirurgia “a cielo aperto”. 

In base alla tipologia della lesione si può eseguire una semplice sutura tendinea oppure una re-inserzione del tendine all’osso, con punti trans-ossei oppure tramite delle ancorette in titanio.

Nei pazienti più anziani con lesioni massive della cuffia (le cosiddette “lesioni massive irreparabili”) può anche essere utile una semplice “pulizia chirurgica” per rimuovere gli osteofiti e i frammenti di tessuto degenerato che creano un ostacolo ai movimenti della spalla.
In questi casi inoltre trova indicazione la tenotomia (sezione) del tendine del capo lungo del bicipite brachiale e la sua sutura alle porzioni residue della cuffia (tenodesi).
Con questa procedura non sarà certamente recuperata la forza ma si avrà un notevole e spesso duraturo beneficio sul dolore oltre ad un buon recupero del movimento.

4 Come viene trattata la spalla dopo l'intervento chirurgico?

Dopo l’intervento, che avviene con un’anestesia loco-regionale nel caso della chirurgia “aperta” o con anestesia totale in caso di chirurgia artroscopica, viene applicato alla spalla un tutore ortopedico che sarà mantenuto, giorno e notte, per 4 settimane. 

Dopo 4-5 giorni dall’intervento, il paziente inizia a sottoporsi a cicli di chinesiterapia passiva per mantenere in movimento la spalla, tenendo “a riposo” il tendine suturato ed evitare al contempo le capsuliti adesive e le aderenze interne della spalla, che rappresentano una delle complicanze più temibili in questo tipo di chirurgia. 

Questo primo mese di “inattività” del tendine permette allo stesso di guarire. Quindi dopo il primo mese di trattamenti passivi, si passa a quelli attivi, con il contemporaneo abbandono definitivo del tutore.

La ripresa di attività lavorative gravose per l’arto operato avviene mediamente dopo 3-4 mesi dall’intervento.