Gestione del Prolattinoma in Gravidanza

L’adenoma ipofisario PRL-secernente è la neoplasia ipofisaria più frequentemente riscontrata nelle donne in età fertile.

L’incremento dei valori plasmatici di PRL, determinato dall’adenoma PRL-secernente, ma anche da altri tipi di tumore della regione ipotalamo-ipofisi con meccanismo compressivo sul peduncolo ipofisario (pseudoprolattinoma), interferisce a vari livelli con l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio (riduce la secrezione delle gonadotropine alterando la pulsatilità del GnRH, interferisce con la formazione del corpo luteo e con la secrezione di progesterone), rendendosi responsabile di 1/3 dei casi di infertilità femminile.

Pertanto, oltre ad avere come obiettivo la regolarizzazione del ciclo mestruale e la regressione dell’adenoma, la terapia del prolattinoma deve prendere in considerazione la gestione della gravidanza in tutti i suoi aspetti, dalla pianificazione all’allattamento.

La gravidanza come fattore di rischio del prolattinoma  

L’azione stimolante degli estrogeni di origine placentare sulla sintesi di PRL e sulla proliferazione delle cellule ipofisarie PRL-secernenti è nota fin dagli studi in vitro di Lieberman nel 1978.
Successivamente, è stato confermato che l’ipofisi normale subisce un incremento volumetrico già nelle prime settimane di gestazione, fino a raggiungere oltre 12 mm di diametro, mentre i livelli di PRL subiscono un progressivo incremento fino a valori assai elevati nel periodo che precede il parto.

L’adenoma ipofisario PRL-secernente può anch’esso aumentare di volume durante la gravidanza, dal momento che le cellule tumorali possiedono i recettori per gli estrogeni, e l’aumento volumetrico è proporzionale al volume iniziale della neoplasia. Il rischio di aumento volumetrico è di  circa il 3% nei microadenomi (1.6-7% nelle varie casistiche). Nei macroprolattinoma (adenoma con diametro maggiore 10 mm) i il rischio è del 30%. Tuttavia il pretrattamento del macroadenoma con terapia farmacologica, chirurgica o radiante riduce significativamente il rischio di espansione al 4-5% (16.7% nella nostra casistica di 12 pazienti).

Pertanto, nel caso di macroadenoma è necessario che la gravidanza sia pianificata dopo avere ottenuto un ridimensionamento dell’adenoma all’interno della sella turcica. È stata anche documentata la persistente normalizzazione della prolattinemia dopo una gravidanza, con remissione dell’adenoma nel 25% dei casi (11-35% nelle diverse casistiche).  

Terapia del prolattinoma nella pianificazione di gravidanza  

Nel caso in cui una paziente desideri pianificare una gravidanza, è possibile un pretrattamento mediante terapia ed è ormai accezione comune che la terapia di prima scelta sia medica, utilizzando agonisti dopaminergici (bromocriptina o cabergolina), preferendo la prima per la maggiore esperienza sull’uso del farmaco.                                                                                                                                                                             
La possibilità che l’esposizione del feto ai farmaci dopaminergici sia causa di aborto o alterazioni nello sviluppo post-natale è stata oggetto di alcune revisioni, che hanno evidenziato una sostanziale sicurezza della terapia. È inoltre acclarato che l’effetto teratogeno è assente anche nei casi di pazienti trattate con bromocriptina per l’intera gravidanza.  

Follow-up di gravidanza nelle pazienti con prolattinoma  

Nel caso di microadenoma PRL-secernente vi è uniformità di consensi che indicano la sospensione della terapia farmacologica all’atto dell’accertamento di gravidanza. Nel caso di macroadenoma sono possibili invece due opportunità: - nel caso di documentata regressione dell’adenoma ad opera del pretrattamento, è indicata la sospensione del farmaco, come nel caso del microprolattinoma; - nel caso di mancata riduzione del volume tumorale o pretrattamento inadeguato è possibile il mantenimento della terapia. In questo caso è indicata la sola terapia con bromocriptina, in quanto la cabergolina non ha ancora una sufficiente documentazione di efficacia e sicurezza nel caso di utilizzo in corso di gravidanza.  

Allattamento al seno  

Nelle pazienti con microadenoma, in cui gravidanza e parto sono stati privi di complicazioni, può essere proponibile l’allattamento al seno non prolungato. Nelle pazienti con macroprolattinoma l’allattamento deve essere valutato caso per caso.  

photo: unadonna.it