Il trattamento mininvasivo dei tumori iniziali del colon retto: la nuova frontiera dell’endoscopia

Oggi è possibile asportare tumori iniziali del colon e polipi di grandi dimensioni senza incisioni procedendo per via endoluminale, attraverso gli orifizi naturali con normali sonde che si utilizzano per le colonscopie e le gastroscopie diagnostiche. Questa tecnica, definita ESD (Endoscopic Submucosal Dissection), si è dapprima sviluppata e diffusa in Giappone e successivamente nei paesi occidentali.
 

Dottore, come viene eseguita la dissezione sottomucosa endoscopica?

Come una normale endoscopia, ricorrendo a bisturi miniaturizzati con testina in ceramica, per impedire la trasmissione in profondità della corrente utilizzata, che consentono di asportare lo strato di rivestimento più interno dell’intestino (la mucosa) così come si rimuove la buccia da un frutto rispettando gli strati più profondi.
 

In quali casi viene utilizzata?

Nei casi di tumori benigni di grandi dimensioni o anche di lesioni maligne ma con infiltrazione della parete che si limita allo strato mucoso. Per questo prima di procedere all’intervento è necessario eseguire un’attenta valutazione della lesione con endoscopi particolari dotati di telecamere zoom, che realizzano un ingrandimento della mucosa intestinale oltre cento volte, oppure mediante la cromoendoscopia, che consiste nell’utilizzo di coloranti che applicati sulla superficie interna dell’intestino mettono in evidenza le caratteristiche della lesione potendo valutare se si tratta di una lesione iniziale oppure più avanzata, che richiede quindi un intervento chirurgico.
 

Quali sono i passaggi di questa tecnica?

Inizialmente si marcano con l’elettrobisturi i margini della lesione. Si infiltra successivamente la sottomucosa con fluidi per sollevarla dagli strati più profondi e poi, utilizzando un ago ed un bisturi con testina in ceramica, viene effettuata un’incisione circonferenziale attorno alla lesione e si procede alla dissezione della tonaca sottomucosa asportando lo strato più interno che riveste le viscere, così come abbiamo spiegato nell’esempio della buccia di una mela.
 

Quali sono i vantaggi della ESD?

Nella maggioranza dei casi, si asporta la lesione in blocco e non in frammenti come si faceva un tempo, permettendo all’anatomo patologo una corretta analisi dei margini di resezione e dell’infiltrazione degli strati profondi. Si può così dire con certezza se la lesione è stata asportata completamente e se contiene al suo interno aree di trasforma- zione maligna. In questo modo si riesce in molti casi ad evitare un intervento chirurgico con asportazione di un tratto di intestino. La parte “sbucciata” guarisce poi spontaneamente.

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Presenta anche degli svantaggi?

Il principale svantaggio è rappresentato dalla difficoltà tecnica della sua esecuzione: la procedura richiede un lungo addestramento di un intero team medico e viene eseguita in pochi centri specializzati in Italia. Nel nostro centro dell’Azienda Ospedaliera Universitaria di Verona viene eseguito da due anni dopo che alcuni di noi hanno seguito un periodo di perfezionamento in Giappone.
Il rischio di perforazione resta al di sotto del 5% dei casi in mani esperte, ed è controllato endoscopicamente con apposizione di clips, senza ricorso alla chirurgia. Date le dimensioni delle lesioni asportate con questa tecnica, l’estensione della dissezione può provocare in meno del 5% dei casi una batteriemia transitoria (passaggio di batteri nel sangue) con rialzo della temperatura, che richiede il prolungamento della copertura antibiotica e del ricovero per qualche giorno. In tutti i casi le complicanze sono risultate gestibili endoscopicamente, anche se non si può escludere la necessità del ricorso alla chirurgia.
 

Quando avvengono le dimissioni?

Solitamente prima è necessaria un’osservazione di almeno 48-72 ore.