Tumore al seno: cos'è, sintomi, come si previene e si cura

1 Il tumore alla mammella: cos'è e quali sono i sintomi visibili

La neoplasia al seno è una malattia data dalle replicazione anomala di cellule tumorali maligne che si formano all'interno della mammella e, attraverso i linfonodi che si trovano in prossimità nel cavo ascellare, migrano verso altri organi attaccandoli e generando metastasi.

Le forme non invasive sono la neoplasia duttale intraepiteliale (DIN) e la neoplasia lobulare intraepiteliale (LIN). Sono forme tumorali caratterizzate da una proliferazione di cellule maligne che, però, non hanno la capacità di attaccare i tessuti circostanti. 

Le forme invasive sono il carcinoma duttale, che ricopre il 70-80% dei casi e colpisce i dotti galattofori, i condotti che collegano il capezzolo alle ghiandole mammarie e attraverso i quali passa il latte. Il carcinoma lobulare interessa le strutture ghiandolari della mammella e rappresenta il 10-15% dei casi. Esistono, inoltre, forme più rare che coprono all'incirca il rimanente 5-10% che sono i carcinomi tubulare, papillare, mucinoso e cribriforme.
Queste forme tumorali sono in grado di aggredire e infiltrarsi nei tessuti circostanti, attaccando organi, ossa e sangue.

Si possono riscontrare dei sottotipi di tumore al seno in base ai recettori ormonali 

• positivo per estrogeni (ER+)
• positivo per progesterone (PR+)
• positivo per i fattori di crescita epidermica di tipo 2 (HER2)
• triplo negativo

La positività a questi recettori indica che le cellule cancerose sono in grado di legarsi a questi ormoni e sfruttarli per alimentare la propria crescita: la classificazione dei sottotipi è, pertanto, necessaria per decidere il protocollo di cure farmacologiche cui sottoporre la paziente.

Il tumore al seno triplo negativo manca di tutti e tre i recettori, per tanto non risponde alla terapia ormonale.

Gli stadi del cancro del seno

Tutte le tipologie di tumori sono classificate in stadi che definiscono lo sviluppo della malattia e, in base a questi di formulare una prognosi e stabilire protocollo di cure più adatto alla situazione.
Gi stadi prendono in considerazione la misura delle dimensioni della massa tumorale, il coinvolgimento dei linfonodi e le metastasi che coinvolgono gli altri organi.

Nello specifico, per quanto riguarda gli stadi del carcinoma della mammella

• 0 carcinoma in situ, un precursore della malattia che presenta caratteristiche biologiche maligne, ma che non ha la capacità di attaccare i tessuti circostanti
• I la lesione tumorale misura meno di 2 cm e non ha attaccato i linfonodi
• II la misura della massa può essere minore di 2 cm ed essersi estesa ai linfonodi o può essere maggiore di 2 cm, ma senza avere intaccato i linfonodi
• III la misura può essere variabile, ma le cellule tumorali si sono infiltrate nei tessuti circostanti e nei linfonodi
• IV sono presenti metastasi che hanno colpito altri organi

Le probabilità di guarigione e la speranza di vita sono strettamente legate allo stadio del carcinoma. Allo stadio 0 c'è il 98% di possibilità di guarigione nei 5 anni, agli stadi da I a III si passa a un 75% di possibilità di guarigione nei 5 anni, allo stadio IV la speranza di vita media è di 2 anni, ma può essere di molto migliorata grazie ai protocolli di cura, fino ad arrivare anche a 10 anni.

2 Come riconoscere un tumore al seno?

Il cancro del seno, almeno nella fase iniziale, non presenta sintomatologie chiaramente riconoscibili: non ci sono dolori specifici o alterazioni chiaramente visibili della mammella.
La percezione di noduli palpabili o  ispessimenti del tessuto solitamente indica un tumore già in fase avanzata.

I sintomi da considerare anomali sono

• alterazioni del capezzolo che può tendere a sporgere o a ritirarsi o a manifestare delle secrezioni solitamente da un solo seno
• cambiamenti dell'aspetto del seno
• pelle del seno ispessita con effetto a buccia d'arancia
• modifiche nella forma di una mammella
• arrossamento e desquamazione del capezzolo e dell'area circostante

La prevenzione e i controlli regolari rimangono in ogni caso il modo migliore per avere la possibilità di agire in tempo.

3 Le cause dei tumori del seno

Le cause che portano allo sviluppo delle neoplasie al seno non sono del tutto conosciute, ma si possono ricercare nella familiarità, quando una o più parenti strette ha sviluppato un tumore al seno o un tumore ovarico.
L'ereditarietà ha una forte incidenza e, in questi casi, sono da ricercare le mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2 che aumentano del 50% le possibilità di sviluppare un carcinoma al seno. 
Alla familiarità si aggiungono ulteriori fattori di rischio che possono incidere sull'insorgenza della malattia come

• età
• stile di vita
• squilibrio ormonale

I fattori di rischio del carcinoma al seno

L'età ha un ruolo importante e una forte correlazione con lo sviluppo del carcinoma al seno, infatti l'incidenza maggiore si può riscontrare in donne al di sopra dei 50 anni, mentre le fasce d'età inferiori ricadono solamente nel 5% dei casi. Grazie ai programmi di screening e di prevenzione la sopravvivenza media in Italia a 5 anni dall'insorgere della malattia è sempre in aumento e supera l'85%.

Anche lo stile di vita influisce sul rischio di neoplasie al seno: vita sedentaria, alimentazione ricca di grassi, fumo ed eccesso di alcol contribuiscono a creare un ambiente favorevole all'insorgere di neoformazioni e, nella donna, soprattutto quelle che coinvolgono la mammella.
L'alimentazione, soprattutto in correlazione con l'incedere dell'età, dovrebbe attenersi ad alcune linee guida fondamentali. Una dieta ricca di grassi saturi (carni rosse lavorate e latticini) aumenta del 14% le possibilità di incidenza di una neoplasia maligna al seno: i grassi, soprattutto quelli di origine animale non dovrebbero superare il 10% delle calorie complessive dei pasti giornalieri.

Sono da evitare zuccheri e farinacei raffinati e favorire i cereali integrali, il pesce, la verdura e la frutta che forniscono fitochimici come flavonoidi e antociani.

I fitoestrogeni contenuti in soia, alghe e semi oleosi hanno un effetto antiossidante e protettivo relativamente ad alcuni tumori femminili compreso quello al seno.

4 La prevenzione del tumore al seno: esami e diagnostica

L'incidenza di carcinoma al seno nella popolazione femminile ha portato il SSN ad elaborare un programma di screening che coinvolge in particolare le donne tra i 50 e i 69 anni.
Gli esami principali esami di routine per monitorare la salute del seno sono:

• autoesplorazione, consigliata tra i 20 e i 30 anni può essere effettuata anche da un ginecologo e prevede una esplorazione manuale con specifici movimenti per ricercare eventuali anomalie dei tessuti della mammella
• mammografia, consigliata a partire dai 40 anni è una radiografia che permette di individuare noduli, microcalcificazioni e segni indiretti di lesioni. È uno strumento molto utile per la diagnosi precoce del tumore al seno, non ha controindicazioni in quanto il dosaggio di raggi x è molto basso, potrebbe dare solo un piccolo fastidio per la compressione delle mammelle durante l'esame.
• tomosintesi 3D è una mammografia di ultima generazione che grazie alla scomposizione e alla ricostruzione volumetrica delle immagini bidimensionali del seno, riesce a dare risultati più accurati del 15% rispetto alla mammografia tradizionale.
• ecografia utilizza gli ultrasuoni per studiare la ghiandola mammaria e rilevare la presenza di noduli, cisti o lesioni. L'esame è indolore, non presenta controindicazioni e dura 15-20 minuti

La risonanza magnetica mammaria non è considerata uno degli esami abituali dello screening, infatti viene eseguita sulle pazienti che hanno un rischio maggiore dovuto alla familiarità e alle mutazioni dei geni BRCA1 e BRCA2. Si utilizza anche nei casi in cui ci sia discordanza tra gli esami, ad esempio quando il linfonodo sentinella è intaccato da cellule tumorali, ma la mammografia o l'ecografia non rilevano anomalie.
È inoltre utilizzata come esame pre-operatorio per valutare quale sia l'approccio chirurgico più idoneo.

In caso di risultati dubbi, si può procedere con approfondimenti come l'agobiopsia mammaria ecoguidata e  la biopsia liquida.

L'agobiopsia ecoguidata è un esame che può essere eseguito in concomitanza con l'ecografia di screening quando dovessero presentarsi delle anomalie che necessitano di un'investigazione più approfondita. Si tratta del prelievo di un campione del tessuto da analizzare tramite un ago dello spessore di 2 mm che viene inserito nell'area sospetta. Il prelievo non è doloroso perché viene eseguito in anestesia locale e la procedura richiede all'incirca 20 minuti.

La biopsia liquida si utilizza in caso di necessità di campionamenti frequenti per monitorare l'evoluzione delle cellule neoplastiche. Si tratta di una sorta di "lavaggio" dei dotti galattofori che mira ad acquisire, tramite del sangue periferico, tracce del DNA o RNA del cancro o delle cellule tumorali per poterle analizzare.

5 La cura del tumore al seno: i trattamenti

L'approccio alla cura del carcinoma maligno al seno è principalmente quello chirurgico. In base all'estensione del tumore e al suo stadio l'oncologo stabilirà quale intervento eseguire.

La tecnica chirurgica tradizionale è quella della chirurgia conservativa che mira a risparmiare la maggior parte di tessuto possibile per permettere una ricostruzione del seno a fine intervento o a fine cure. Il medico può optare per la rimozione di una parte (quadrantectomia), della maggior parte (mastectomia parziale) o di tutto il seno (mastectomia radicale) per asportare completamente la lesione e i linfonodi coinvolti.

In questa tipologia di interventi, in base ai casi, si può riuscire a salvare il rivestimento cutaneo della mammella (skin sparing mastectomy) o capezzolo, areola e cute (nipple sparing mastectomy).
Le tempistiche della ricostruzione del seno sono legate agli eventuali cicli di radioterapia: se la paziente deve sottoporvisi l'intervento ricostruttivo sarà eseguito al termine della cura, in caso contrario spesso lo si esegue in concomitanza con l'asportazione del tumore al seno.

Un nuovo approccio è quello della chirurgia oncoplastica che unisce all'asportazione della neoplasia un intervento di ricostruzione plastica, in modo da preservere la naturale morfologia della mammella. In questo modo si favorisce anche il recupero psico-fisico della paziente.

Numerosi studi scientifici hanno confermato i benefici sulla sopravvivenza delle pazienti quando l'approccio coinvolge medici di diverse discipline, per cui, dal 2016 il Ministero della Salute ha definito le linee guida di un approccio multidisciplinare al carcinoma mammario che coinvolge più medici di diverse specializzazioni, dal radiologo al senologo, dal chirurgo oncoplastico al ginecologo e al nutrizionista. Nasce così il Breast Team di Treviso, tra le prime equipe multidisciplinari per la disgnosi e il trattamento del tumore al seno.

6 La ricostruzione del seno dopo il cancro

La ricostruzione del seno avviene solitamente in due fasi chirurgiche, nella prima viene inserito un espansore, una sacca che progressivamente è riempita di soluzione fisiologica con lo scopo di preparare lo spazio per la protesi definitiva.
Nella seconda fase, all'incirca dopo sei mesi, viene impiantata la protesi in silicone. Questa va monitorata con ecografia ogni 2 anni e risonanza ogni 5 per controllare lo stato di usura
Le protesi si sostituiscono dopo circa 10 anni.

La chirurgia con tessuto autologo utilizza parti di tessuto provenienti da addome, dorso, cosce o glutei per ricostruire il seno. Si pratica in strutture specializzate in microchirurgia in quanto i vasi venosi delle due parti devono essere uniti chirurgicamente tra di loro.

Il lipofilling si adatta alle donne che non hanno un seno troppo voluminoso e prevede dell'asportazione di grasso corporeo tramite liposuzione. Questo grasso verrà poi ripulito da eventuali scorie e infiltrato nel seno da ricostruire.

Le protesi esterne in silicone da sistemare nel reggiseno sono solitamente la scelta di donne in età matura o di chi teme molto una recidiva.

Il trattamento farmacologico del tumore al seno

A seguito dell'intervento chirurgico il medico stabilisce un percorso farmacologico per la paziente. Si può trattare di cicli di chemioterapia o, in caso di carcinoma mammario positivo ai recettori degli ormoni, farmaci che ne bloccano il rilascio.
In caso di paziente in età fertile si può indurre una menopausa temporanea. Invece, alle donne già in menopausa si prescrivono inibitori dell'aromatasi, un enzima che trasforma sostanze ormonali non estrogeniche in estrogeni.

Se il cancro è di tipo HER2 positivo, si utilizzano anticorpi monoclonali specifici contro il recettore. Questo farmaco agisce contro le cellule tumorali e ne impedisce la crescita e la riproduzione.

La ricostruzione del complesso areola capezzolo con protesi

Ricostruire il capezzolo dopo la mastectomia è un punto importante nella riconquista dell’identità femminile dopo il tumore al seno. Se la ricostruzione del seno è l’inizio di un ritorno alla normalità dopo il trattamento chirurgico, la ricostruzione del capezzolo e dell’areola è il punto di arrivo per restituire l’aspetto più naturale possibile alla mammella e rendere nuovamente armonico il corpo della donna.

La metodologia tradizionale impiega un innesto di cute con lembi di tessuto autologo prelevati da altre parti del corpo come la piega inguinale oppure un tatuaggio che simula l’aspetto di areola e capezzolo.

La protesi FixNip™ permette la ricostruzione del cono mammario e del complesso areola-capezzolo in modo veloce con un risultato molto naturale.

È una protesi in silicone medicale costruita su una struttura in nitinol, una lega di nichel e titanio, che mima l’aspetto e le dimensioni del capezzolo.

L’inserimento si esegue a livello ambulatoriale con un’incisione cutanea, in modo rapido e in anestesia locale; i tempi di recupero sono rapidi e, dopo la cicatrizzazione, si procede con la dermopigmentazione. Questa viene svolta da personale sanitario qualificato e ha lo scopo di restituire la forma e la colorazione il più simile possibile al seno naturale.