Le vie di accesso nella protesi d'anca.

1 Quando è necessaria una protesi d'anca?

La protesi d’anca diventa necessaria quando l'articolazione dell'anca è compromessa in modo significativo da malattie o traumi, causando dolore intenso e limitazione funzionale.

Le principali condizioni che portano all'intervento sono:

• l'artrosi
• la displasia congenita dell'anca
• l'artrite reumatoide
• le fratture del collo del femore
• l'osteonecrosi.

L’obiettivo principale della protesi è migliorare la qualità della vita del paziente, riducendo il dolore e ri- pristinando la funzione dell’anca.

Le tipologie di protesi d'anca

• Endoprotesi (protesi parziale): sostituiscono solo la testa del femore, utilizzate principalmente in caso di fratture del collo femorale e nelle persone molto anziane
   
• Artroprotesi (protesi totale): sostituiscono sia la testa del femore che l'acetabolo, indicate per condizioni come l'artrosi avanzata, l'artrite reumatoide o deformità congenite dell'anca. Forniscono una soluzione completa e duratura per l'articolazione compromessa.

Le endoprotesi sono fissate all’osso con cementazione, ovvero un cemento osseo che permette un’integrazione all’osso immediata.

Anche le artroprotesi possono essere fissate all’osso con cemento, ma questo avviene di rado, mentre più spesso si utilizza una tecnica priva di cementazione, che prevede un’iniziale inserimento della protesi a incastro nell’osso, con successiva crescita dell’osso stesso che va a inglobare e integrare definitivamente la protesi nei mesi successivi all’impianto.

La scelta del tipo di fissazione dipende dalle condizioni ossee del paziente e dall'età, ma certamente la fissazione non cementate garantisce risultati clinici migliori e più duraturi.

2 Quali sono le vie di accesso per la protesi d'anca?

Esistono diverse vie di accesso per l’impianto di una protesi d’anca, ciascuna più adatta a seconda delle esigenze del paziente.

Con l’evoluzione delle tecniche chirurgiche mininvasive e dei protocolli riabilitativi più avanzati tutte le vie prevedono un rapido recupero funzionale e ottimi risultati clinici. Ognuna di esse ha vantaggi e svantaggi ma, dalla letteratura scientifica attuale, i risultati a lungo termine della protesi con diverse vie d’accesso sono molto simili tra di loro.

Le principali vie di accesso chirurgico all’anca sono:

• via anteriore: riduce il danno ai muscoli in quanto non seziona le fibre muscolari ma crea un piano divaricando i muscoli, permettendo una riabilitazione più rapida e minori rischi di lussazione. Tuttavia, è tecnicamente più complessa, prevede il rischio di intorpidimento della coscia dovuto al micro-traumatismo di un nervo sensitivo della coscia, ha inoltre un rischio aumentato di infiammazione e dolore muscolare in regione anteriore della coscia (muscolo psoas e retto)
   
• via laterale mininvasiva: offre un buon accesso all'articolazione sezionando parzialmente il muscolo gluteo e poi reinserendolo a fine intervento. Il rischio di lussazione è ridotto, il sanguinamento è minimo, ma in bassa percentuale dei casi può causare una zoppia a lungo termine oltre al fatto che si possono manifestare ossificazioni periprotesiche
   
• via postero-laterale: offre un buon accesso all’articolazione sezionando alcuni dei muscoli extrarotatori, ed eventualmente reinserendoli a fine intervento. È la via storicamente più usata: il danno ai tessuti è minimo, così come le perdite ematiche e il rischio di zoppia ridotto. Ha però un maggiore rischio di lussazione rispetto alle altre vie.

Come si sceglie la via di accesso?

La scelta della via d’accesso dipende da vari fattori, come le condizioni anatomiche del paziente, le specifiche indicazioni cliniche e l'esperienza del chirurgo, tuttavia non vi è una sola risposta corretta a questa domanda in quanto tutte le vie d’accesso hanno vantaggi e svantaggi, e non è stata dimostrata, ad oggi la superiorità dell’una o dell’altra.

Senza dubbio, negli ultimi anni, la via anteriore ha ottenuto grande risalto e ottimi risultati grazie ai suoi benefici in termini di minor trauma ai tessuti molli e recupero più rapido.
Questo approccio chirurgico, denominato giustappunto mininvasivo, permette di effettuare un taglio più ridotto e, anziché distaccare i muscoli e i tendini, questi vengono semplicemente divaricati, senza danneggiarli. C’è da sottolineare, però, che questa tecnica richiede una maggiore esperienza e precisione chirurgica.

Il post-operatorio è più facile con la via anteriore?

Come accennato, la via anteriore è spesso associata a un recupero più rapido soprattutto nei primi 30 giorni, poi i risultati sembrano sovrapponibili tra le varie vie d’accesso.

I pazienti possono camminare con carico pressoché completo, con ausili, già dal giorno stesso dell’intervento e ritornare alle attività quotidiane in tempi brevi.

In particolare, esistono protocolli riabilitativi e chirurgici così detti “fast track” (ovvero “percorso rapido”) che prevedono una degenza più breve, una fisioterapia precoce e un’autonomizzazione rapida del paziente. Il tutto associando un team dedicato di fisioterapisti, anestesisti e tecniche chirurgiche mininvasive.

3 Quali sono i risultati nul lungo periodo?

I risultati a lungo termine dell’intervento di protesi d’anca dipendono da vari fattori, tra cui solo parzialmente la via di accesso utilizzata.

Fattori determinanti sono:

• il corretto posizionamento dell’impianto
• la tecnica chirurgica adeguata al paziente
• la stretta osservanza delle indicazioni post-operatorie da parte del paziente.

In generale, la sopravvivenza media delle protesi d’anca è del 90% a 20 anni dall’impianto, e si stima che molte possano superare i 40 anni di vita.

Le vie di accesso minimamente invasive, come la via anteriore e quella laterale mininvasiva hanno dimostrato di offrire benefici nel tempo in termini di ridotta incidenza di sanguinamento, di lussazioni e recupero rapido.

Va precisato, comunque, che a prescindere dalla via d’accesso, la tecnica chirurgica corretta e la precisione nel posizionamento della protesi rimangono gli elementi cruciali per prevenire complicanze come infezioni, lussazioni e mobilizzazione della protesi e quindi la buona riuscita dell’intervento.