Necrosi femorale: quali sono le cause e i principali trattamenti

1 Cause e fattori di rischio

Le cause della necrosi femorale possono essere molteplici, spaziando da lesioni dirette, come fratture e lussazioni, a fattori di rischio come l'uso prolungato di corticosteroidi, l'alcolismo e malattie quali l'anemia falciforme. Capire questi fattori è essenziale per la diagnosi e la prevenzione della malattia.

Cause dirette

Le cause dirette della necrosi femorale sono quelle che inducono un'immediata interruzione del flusso sanguigno all'osso del femore. Queste possono includere:

• Traumi: fratture dell'anca o del ginocchio o lussazioni gravi possono danneggiare direttamente i vasi sanguigni che irradiano l'osso del femore.
• Interventi chirurgici: alcuni interventi chirurgici possono compromettere il flusso sanguigno alla testa o al condilo femorale, in particolare interventi di osteosintesi di fratture o interventi di artroscopia

Fattori di rischio associati

Alcune condizioni e abitudini di vita non causano direttamente la necrosi femorale, ma possono aumentare significativamente il rischio di svilupparla:

• Corticosteroidi: l'uso prolungato di steroidi, spesso prescritti per condizioni come l'asma, l'artrite reumatoide o le malattie autoimmuni, è stato associato a un rischio aumentato di necrosi femorale. Si crede che possano aumentare i lipidi nel sangue, ostruendo i vasi sanguigni.
• Consumo di alcol: l'abuso di alcol può portare alla formazione di coaguli che bloccano il flusso sanguigno all'osso del femore.
• Stati coagulativi: condizioni che alterano la coagulazione del sangue possono portare a trombosi e quindi all'interruzione del flusso sanguigno verso l'osso.
• Malattie sistemiche: malattie come l'anemia falciforme, il lupus, l'HIV e la malattia di Gaucher possono influenzare la circolazione sanguigna e sono associate a un rischio maggiore di sviluppare necrosi femorale.
• Immersioni subacquee e altitudine elevata: situazioni che comportano cambi rapidi di pressione, come l'immersione subacquea o la permanenza in alta quota, possono portare alla formazione di bolle gassose nel sangue che possono bloccare i vasi sanguigni.

È importante notare che, sebbene questi fattori possano aumentare il rischio, non tutti coloro che li sperimentano svilupperanno necrosi femorale.

2 Sintomi della necrosi femorale

I sintomi della necrosi femorale variano in base allo stadio di progressione della malattia e possono differire notevolmente da persona a persona. Tuttavia, comprendere i sintomi comuni può aiutare nell'identificazione precoce e nella gestione della condizione.

Sintomi iniziali

Nelle fasi iniziali, la necrosi femorale può non causare sintomi evidenti, o questi possono essere lievi e facilmente confondibili con altri problemi articolari o muscolari. I primi segnali possono includere:

• Dolore lieve all'inguine, alla coscia o al gluteo, oppure al ginocchio: il dolore può essere intermittente e peggiorare con l'attività fisica, in particolare con il carico sull'articolazione , e può attenuarsi con il riposo.
• Limitazione dei movimenti:  a differenza dell’artrosi, il range di movimento è inizialmente conservato o  ridotto a scopo antalgico, cioè nel tentativo di alleviare il dolore, ma senza una vera limitazione nell’escursione articolare.

Sintomi avanzati

Man mano che la malattia progredisce, i sintomi diventano più intensi e persistenti. In questa fase, i pazienti possono sperimentare:

• Dolore costante e severo: il dolore può diventare costante, non scomparendo più con il riposo e interferendo con le attività quotidiane e il sonno.
• Zoppia: a causa del dolore e della ridotta funzionalità dell'anca o del ginocchio, può svilupparsi una zoppia evidente.
• Limitazione significativa della mobilità articolare: in fase avanzata, quando si aggrava la deformità ossea causata dalla necrosi, compare una vera rigidità articolare al pari dei casi di degenerazione artrosica, rendendo difficoltose azioni come camminare, salire le scale o alzarsi da una sedia.

Sintomi associati

In alcuni casi, la necrosi femorale può portare a sintomi secondari, come:

• Gonfiore intorno all'articolazione: può verificarsi un aumento di volume nella zona dell'anca o del ginocchio, dovuto all'infiammazione e all'accumulo di liquidi.
• Aumento del dolore sotto carico: il dolore può intensificarsi significativamente quando il peso del corpo grava sull'articolazione colpita.

3 Diagnosi della necrosi femorale

La diagnosi tempestiva della necrosi femorale è cruciale per prevenire l'ulteriore deterioramento dell'osso e per iniziare un trattamento efficace. Questo processo diagnostico include vari passaggi e metodi diagnostici che aiutano a identificare la condizione e a determinarne lo stadio.

Esami Strumentali

I principali esami strumentali che si possono eseguire per la necrosi femorale sono:

• Raggi X: questo è solitamente il primo passo nella diagnosi di necrosi femorale. Nei primi stadi, i raggi X possono non mostrare cambiamenti significativi, ma nelle fasi successive, possono rivelare aree di osso collassato o cambiamenti nella forma della testa del femore.
• Risonanza Magnetica (RMN): la RM è uno degli strumenti diagnostici più efficaci per la necrosi femorale. Può identificare la malattia nelle sue fasi iniziali, molto prima che i cambiamenti siano visibili ai raggi X, rilevando anomalie nel flusso sanguigno e nelle strutture ossee.
• Tomografia Computerizzata (TC): anche se meno sensibile della RM, la TC può essere utilizzata per visualizzare in dettaglio la struttura ossea e per rilevare eventuali fratture o collassi ossei.
• Scintigrafia ossea: questo esame può aiutare a rilevare cambiamenti nell'attività ossea e nel flusso sanguigno, ma è meno specifico e meno sensibile rispetto alla RMN.

Procedura Diagnostica

La procedura diagnostica per la necrosi femorale inizia con la raccolta di informazioni dettagliate sulla storia clinica e sui sintomi del paziente. Successivamente, viene eseguito un esame obiettivo per valutare il dolore, il range di movimento articolare e la forza muscolare. Gli esami strumentali sono fondamentali per confermare la diagnosi e per escludere altre condizioni che possono causare sintomi simili, come l'artrosi o fratture ossee

Dopo la diagnosi, il medico può classificare la necrosi femorale in stadi, dallo stadio I, il meno grave, allo stadio IV, il più avanzato. Questa classificazione aiuta a determinare il trattamento più appropriato.

4 Opzioni di trattamento

La gestione della necrosi femorale varia in base al grado di progressione della malattia, all'età del paziente, allo stile di vita e alla presenza di altre condizioni cliniche. Le opzioni di trattamento mirano a ridurre il dolore, a mantenere la funzionalità articolare e a prevenire ulteriori danni ossei.

Trattamenti Conservativi

Vediamo in dettaglio le opzioni disponibili:

• Riposo e riduzione del carico: evitare attività che mettono peso sull'anca colpita può aiutare a ridurre il dolore e a rallentare la progressione della malattia. L'uso di stampelle o di un bastone può essere consigliato per ridurre il carico sull'articolazione.
• Farmaci: gli anti-infiammatori non steroidei (FANS) possono essere prescritti per alleviare il dolore e ridurre l'infiammazione. In alcuni casi, possono essere prescritti anche farmaci per migliorare la circolazione sanguigna o per rallentare la perdita ossea.
• Fisioterapia: esercizi di riabilitazione e fisioterapia possono aiutare a mantenere la forza muscolare ed il range di movimento, contribuendo a ridurre il dolore e a migliorare la funzionalità dell’articolazione.

Interventi Chirurgici

Se i trattamenti conservativi non sono efficaci o se la malattia progredisce, possono essere considerate varie opzioni chirurgiche:

• Core decompression: questo intervento prevede la foratura dell'osso colpito per ridurre la pressione interna, favorire il flusso sanguigno e stimolare la guarigione. È più efficace nelle fasi iniziali della necrosi femorale.
• Innesto osseo: l'innesto di osso sano da un'altra parte del corpo può aiutare a supportare l'area colpita e a promuovere la rigenerazione ossea.
• Osteotomia: questo intervento prevede il taglio e il riposizionamento dell'osso per ridistribuire il carico su aree meno danneggiate dell'articolazione.
• Sostituzione protesica: nei casi avanzati, può essere necessaria la sostituzione totale o parziale dell'articolazione con un impianto protesico. Questo intervento riduce significativamente il dolore e migliora la mobilità, rappresentando il trattamento più efficace nei casi di necrosi in stadio avanzato.

Gestione post-intervento

Dopo il trattamento, sia conservativo che chirurgico, è importante seguire un programma di riabilitazione per recuperare la forza e la mobilità. Questo può includere fisioterapia, esercizi specifici e modifiche dello stile di vita, come la perdita di peso e di attività ad alto impatto.

Anche dopo l’intervento, è essenziale monitorare la condizione con controlli regolari per prevenire la ricomparsa dei sintomi o il deterioramento della situazione. La prevenzione può includere la gestione dei fattori di rischio, come il controllo del consumo di alcol e l'uso corretto dei farmaci.