Patologie dell'apparato digerente: i disturbi più diffusi

Le malattie gastroenterologiche sono alcune tra le patologie più diffuse nella popolazione italiana. Esse riguardano l’esofago e lo stomaco con la malattia da reflusso gastro-esofageo e malattie acido correlate, il colon  con la stipsi, diarree di varia origine, diverticolosi, malattie infiammatorie croniche intestinali malattia, il fegato e le vie biliari con epatiti, cirrosi e calcolosi della colecisti.

Oltre a queste vi è una lunga serie di sintomi addominali, non ascrivibili ad alcuna malattia di organi specifici, che sono interpretati come “disordini funzionali” dell’apparato digerente.
 

Quali sono le patologie più diffuse a carico dell’apparato digerente?

Le malattie dell’apparato digerente sono un grande capitolo della medicina che alcune volte si presentano in modo acuto e necessitano di un rapido intervento del medico (vedi ad esempio le ulcere gastriche e duodenali sanguinanti o le coliche da calcolosi della colecisti) altre volte si presentano con disturbi/sintomi cronici.

Va sottolineato che spesso le malattie dei vari organi dell’apparato digerente si manifestano in modo simile e che spesso molti sintomi lamentati dai pazienti non sottendono alcuna patologia (dispepsia funzionale e intestino irritabile nelle sue varianti con solo dolore addominale o con diarrea o stitichezza).

Sicuramente la problematica più diffusa nella popolazione adulta è rappresentata dalla malattia da reflusso gastro-esofageo caratterizzata da “bruciore alla bocca dello stomaco” che eventualmente risale verso l’alto fino a raggiungere la gola. Si stima che almeno un adulto su tre presenti sintomi ricorrenti (più di due volte alla settimana) più o meno fastidiosi legati al reflusso dell’acido gastrico verso l’esofago.

Al secondo posto metterei la cosiddetta “malattia peptica”, che racchiude le varie forme di gastrite/duodenite, l’ulcera duodenale e l’ulcera gastrica. Il 5 - 10 % degli italiani adulti può avere un’ulcera duodenale o gastrica che si manifesta con dolore più o meno intenso in sede dello stomaco, difficoltà digestive ed, eventualmente, altri sintomi maggiori che richiedono la rapida presa in carico del paziente.

Le malattie organiche del colon non sono meno frequenti delle precedenti anche se molto spesso non sono sintomatiche. Circa un terzo della popolazione presenta diverticoli del colon intorno ai 50 anni e tale frequenza aumenta fino al 70 % negli ultra ottantenni.

La seconda problematica numericamente molto rilevante a carico del colon è la formazione di polipi. Queste neoformazioni della mucosa del colon hanno in sé un potenziale evolutivo verso i tumori del colon per cui, anche in assenza di sintomi, opportuno effettuare una adeguata prevenzione con opportune campagne di screening.

Molto rilevanti per il paziente, ma molto meno frequenti delle precedenti, sono le malattie infiammatorie croniche intestinali come la malattia di Crohn e le rettocolite ulcerosa a predominanza dell’adulto giovane.

Per quanto riguarda il fegato e le vie biliari, si devono ricordare le epatiti (di eziologia virale o tossica), la steato-epatite non alcolica (NASH secondo la definizione inglese) e la calcolosi della colecisti.
Si stima che in Italia vi siano 2,5 milioni di persone affette da Epatite da Virus B e da Virus C e che un quarto degli Italiani presenti steatosi epatica non alcolica o la vera e propria NASH.

Anche la calcolosi della colecisti, che spesso si presenta acutamente con coliche cosiddette “biliari”, è piuttosto frequente (ca. 15 % degli adulti) interessando prevalentemente le donne.
 

Quali sono le cause principali della loro insorgenza?

Vista la grande varietà di problematiche che possono insorgere a carico dell’apparato digerente è facile comprendere che non esiste un denominatore comune.

La malattia da reflusso gastro-esofageo trova la sua origine nella risalita del contenuto acido dello stomaco verso l’esofago la cui superficie interna non è strutturata per resistere alla forte acidit  del succo gastrico.

Di qui le varie “fasi” della malattia dalla semplice presenza di sintomi alla formazione di aree infiammate o ulcerazioni dell’esofago terminale. Vi sono condizioni predisponenti tipo l'incontinenza del cardias - la valvola che chiude l’esofago al suo sbocco nello stomaco - e l’ernia jatale, situazioni favorenti il reflusso sulle quali possiamo intervenire (sovrappeso/obesit ), e abitudini voluttuarie che vanno eliminate (pasti e/o libagioni abbondanti, uso di bevande gasate, fumo di sigaretta, caffè).

Per quanto riguarda le gastriti e l’ulcera peptica dagli inizi degli anni novanta è apparso chiaro che nella maggior parte dei casi esse sono legate alla infezione dello stomaco da parte di un germe, l’Helicobacter pylori, che, in parole povere, crea un danno acuto o cronico sulla superficie di rivestimento di stomaco e duodeno. La scoperta dell'Helicobacter pylori ha modificato enormemente la terapia e il decorso clinico dei pazienti affetti da malattia peptica.

Le spiegazioni sulla genesi dei diverticoli del colon sono molteplici ma, a parte la possibile relazione tra essi, la stipsi e una dieta povera di fibre, non abbiamo evidenze certe sulla loro origine. Analogamente poco sappiamo sulla causa della formazione dei polipi adenomatosi del colon (che sono le lesioni più significative nello sviluppo dei tumori maligni dell’intestino crasso) pur consapevoli che esiste un certo grado di predisposizione nella formazione di queste neoplasie.

Un cenno va dedicato ad una problematica emergente negli ultimi anni, quella della steatosi epatica (“fegato grasso”) e della NASH (Steatoepatite non alcolica). Come già detto, la condizione è molto frequente ed è diventata rilevante da quando si è capito che può portare alla cirrosi epatica e allo sviluppo di tumori primitivi del fegato. In questo caso gli stili di vita sono estremamente rilevanti poichè il mantenimento del peso corporeo ideale, quindi la dieta, e l’adeguata attività fisica con riduzione del grasso viscerale prevengono la malattia.
 

Gastroscopia e colonscopia quando sono necessarie?

Queste due indagini endoscopiche permettono di esplorare direttamente le prime vie digerenti (esofago, stomaco e duodeno) ed il colon. In presenza di sintomi che possono far pensare a malattie di questi visceri gastroscopia e colonscopia consentono di formulare la diagnosi di certezza o di escludere la presenza di lesioni.

Solitamente i due esami vengono effettuati in regime ambulatoriale con il paziente sotto sedazione cosciente o, utilizzando un’altra terminologia, in sedo-analgesia grazie alla somministrazione endovenosa di farmaci che inducono brevemente il sonno e riducono la percezione del dolore. In tal modo i pazienti sono sottoposti ai due esami col massimo comfort non avendo sensazioni e ricordi spiacevoli dei due esami. Il tasso di complicanze legate a queste procedure è bassissimo, praticamente inesistente.

Uno dei maggiori problemi nella scelta di sottoporre un paziente a gastroscopia o colonscopia è quello della indicazione appropriata all’esame. Sicuramente al momento abbiamo una sovrautilizzazione di queste due indagini, soprattutto nella valutazione e diagnostica di quei sintomi non chiaramente definiti o, se ben precisi, non suscettibili di modificazioni dell’approccio terapeutico dopo aver effettuato le indagini.

Cerco di essere più chiaro definendo un paio di casi esemplificativi. Prendiamo un giovane paziente, trenta-quarantenne, che si rivolge al medico curante per la comparsa ricorrente (una volta alla settimana, ad esempio) di senso di bruciore in regione gastrica o pirosi. I disturbi sono presenti da circa un anno ma non ha sintomi nè segni di allarme che accompagnano questa sintomatologia.

Sicuramente in questa situazione non c’è indicazione alla esecuzione della gastroscopia e si potrà passare direttamente ad un trattamento medico. Tuttavia, se lo stesso paziente dovesse riferire anche dolore o difficoltà al passaggio del cibo nell’esofago, vomito alimentare magari associato a perdita di peso, la gastroscopia diventa fortemente indicata.

Per quanto riguarda la colonscopia vale lo stesso tipo di ragionamento: consideriamo una giovane signora che va dal medico dicendogli che “da sempre” è stitica ricordando che già all’epoca della scuola aveva difficoltà ad andare di corpo. È il caso tipico in cui la colonscopia non trova alcuna indicazione.

Al contrario, nel caso della comparsa di stipsi severa in una signora di sessanta anni che aveva sempre avuto un intestino regolare e che non ha fattori che possono aver scatenato il quadro, c’è forte indicazione alla esecuzione della colonscopia.

I casi potrebbero essere molti, ma il medico curante del paziente deve sempre fare uno sforzo nella ricerca della appropriatezza prescrittiva, non solo per quanto riguarda le indagini endoscopiche, perché solo così facendo riesce ad evitare esami inutili il cui esito poco modificherebbe la gestione clinica del paziente. Un altro grande problema è quello dei controlli endoscopici dopo che è già stata fatta una gastroscopia o una colonscopia.
 

Quali alimenti possono trattare le patologie dell'apparato digerente?

Il ruolo della alimentazione nella genesi delle malattie gastrointestinali o nel loro trattamento è ben definito solo per alcune condizioni. Così, nella stitichezza cronica, quindi non dovuta ad occlusioni del colon, si deve adottare una dieta molto ricca di fibre (frutta, verdura, alimenti integrali), mucillagini ed abbondanti quantità di liquidi (almeno 1,5 litri di acqua o simili al giorno da assumere in concomitanza con l’ingestione delle fibre e dei vegetali).

Non sembra che i fattori alimentari abbiano un ruolo nel prevenire/controllare il decorso delle malattie infiammatorie croniche intestinali mentre la dieta ricca di fibre, mantenendo regolari le evacuazioni, sembra utile nella gestione della diverticolosi del colon.

Altra situazione in cui la alimentazione/dieta può avere un ruolo è la malattia da reflusso gastro-esofageo dove è bene cercare di riportare il peso corporeo alla norma, evitare le bevande gasate e l’assunzione di alcolici che hanno effetto irritante diretto sulla mucosa dell’esofago.
 

Per le gastriti è bene adottare diete particolari?

Anche in questo caso non ci sono evidenze che alcuni cibi possano far peggiorare il quadro clinico o endoscopico.

Ogni paziente dovrà cercare di identificare il tipo di alimento che lo fa stare peggio o meglio effettuando vari tentativi individuali. È ovvio che dovranno essere esclusi alcuni alimenti come le bevande gasate, i cibi fortemente acidi, le grandi quantità di caffè o tè . A ben guardare per nessuno di questi è un vero e proprio alimento necessario per la vita.
 

I cibi piccanti fanno peggiorare la gastrite?

Non c’è alcuna evidenza di ciò, anzi, secondo alcuni ricercatori la capsaicina contenuta nel peperoncino sarebbe in grado di creare una minima infiammazione della mucosa che potrebbe risultare protettiva.
Effetto protettivo sulla mucosa gastrica è esercitato dalla Vitamina C (frutta) mentre la assunzione di elevate quantità di cibi affumicati/bruciati sembra avere un ruolo nella genesi del cancro dello stomaco.
 

Quanto è importante la prevenzione e in che modo è consigliabile farla?

In ambito gastroenterologico, la vera prevenzione efficace sulla popolazione generale è quella nei confronti del cancro del colon e del retto. Questo tumore impiega alcuni anni a svilupparsi e la sua prevalenza aumenta significativamente dopo i quarantacinque anni di età. A partire dall’età di cinquanta anni e fino ai settanta anni, tutta la popolazione viene invitata ad effettuare ogni due anni la ricerca del sangue occulto fecale (SOF).

L’esame non richiede alcuna preparazione e non è assolutamente invasivo. In caso di positività il soggetto viene avviato alla esecuzione della colonscopia per identificare ed asportare eventuali polipi (precursori dei tumori maligni) o tumori maligni in fase iniziale.
Con tale approccio la mortalità per cancro del colon si è già significativamente ridotta nell’arco dei primi dieci anni di screening. Sempre in ambito di tumore del colon anche la familiarità ha un ruolo importante per cui i familiari di primo grado (genitori fratelli e figli) del caso indice devono essere sottoposti ad attenta sorveglianza con colonscopia a partire da dieci anni prima (fratelli e figli) di quando è stato identificato il tumore nei genitori.

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