Artrite psoriasica: dalla diagnosi alla cura

1 Quali sono i sintomi dell’artrite psoriasica?

Nel 60% dei casi si tratta di un’artrite che riguarda poche articolazioni, in genere distribuite in modo asimmetrico.
Più raramente, il quadro clinico è molto simile a quello dell’Artrite Reumatoide, con interessamento di molte articolazioni a distribuzione bilaterale e simmetrica. 

A volte l'artrite artrite psoriasica può provocare l’infiammazione della colonna vertebrale e/o delle sacro-iliache. In questo caso la sintomatologia è caratterizzata da dolore cervicale o, più spesso, dolore lombare di tipo infiammatorio, cioè presente con maggiore intensità a riposo, specie di notte. Al mattino il rachide è rigido e i movimenti del tronco limitati. Le manifestazioni infiammatorie articolari o entesali in corso di Artrite Psoriasica possono perdurare cronicamente; più raramente possono  spegnersi  in modo stabile o a volte riaccendersi. 

Spesso, la comparsa della psoriasi precede l’artrite. A volte, esse insorgono contemporaneamente. Più di rado compare prima l’artrite e, successivamente la dermopatia. 

Di sovente il paziente ricorda episodi perduranti e ricorrenti di dolore ai talloni (talalgia), causate da infiammazione del Tendine d’Achille o della fascia plantare (fascite plantare). 

Alla Radiografia si osservano speroni calcaneari.

Che differenza c’è tra artrite reumatoide e artrite psoriasica?

L’interessamento assiale la distingue nettamente dall’Artrite Reumatoide, che colpisce pressoché esclusivamente le articolazioni periferiche. Altro aspetto distintivo rispetto all’ Artrite Reumatoide è la negatività del Fattore Reumatoide e degli Anticorpi antiCiitrullina (ACPA), spesso presenti nel sangue di quei pazienti. 

Differentemente dall’Artrite Reumatoide, malattia con cui può a volte essere scambiata, le lesioni articolari non mostrano solo danni erosivi, ma anche neoformativi, cioè di crescita irregolare di tessuto osseo. Gli speroni calcaneari ne sono un esempio. 

A carico della colonna vertebrale si possono spesso incontrare grossolani “ponti” ossei che saldano vertebre contigue, detti parasindesmofiti, distinguibili dai sindesmofiti che riscontriamo nella Spondilite Anchilopoietica, malattia infiammatoria cronica della colonna vertebrale, che tipicamente colpisce maschi tra i 20 e i 30 anni.

Come capire se si soffre di artrite psoriasica?

Esistono aspetti clinici tipici, che possono aiutare a riconoscere l’Artrite Psoriasica, come nel caso di infiammazione completa di uno o più dita, della mano o del piede. Essi si presentano tipicamente tumefatti, arrossati, fortemente dolenti e per il loro aspetto vengono definiti dita a “salsicciotto”.

2 Quali esami fare per l’artrite psoriasica?

La diagnosi spesso scaturisce da un attento colloquio con il paziente, al quale vanno sempre richieste notizie riguardanti i familiari. È comune trovare tra i consanguinei (genitori, fratelli, zii) persone che lamentano o che hanno sofferto di psoriasi o di Artrite Psoriasica. Infatti, nella patogenesi della malattia giocano un ruolo fondamentale i fattori genetici.

Alla raccolta dei dati anamnestici deve seguire un’ attenta ispezione della cute, particolarmente di:

• gomiti
• regioni estensorie delle gambe
• cuoio capelluto
• padiglioni auricolari
• piega interglutea
• ombelico.

Particolare attenzione va posta pure nell’esame delle unghie, che spesso presentano alterazioni tipiche, come la presenza di piccole depressioni a cupola, l’ispessimento e la caduta (onicolisi) dell’unghia.
Il parere del Dermatologo è spesso determinante per la conferma della natura psoriasica delle lesioni, che vengono osservate con un apposito strumento, che consente una visione ingrandita (onicoscopia).

Nella diagnosi di Artrite Psoriasica la radiologia convenzionale è indagine di primo livello e gioca un ruolo centrale, particolarmente nelle forme piuttosto evolute, che durano da tempo.

Più utile per la diagnosi nelle fasi iniziali e, successivamente, nel monitoraggio dell’attività di malattia è l’ecografia delle articolazioni periferiche. Essa consente di rilevare la presenza di varie anomalie, quali versamenti all’interno delle articolazioni, proliferazione e ispessimento della membrana sinoviale che tappezza internamente le capsule che avvolgono le articolazioni, infiammazione di tendini e delle guaine che li avvolgono e di ligamenti.  

Particolare attenzione viene posta allo studio delle entesi. Con la metodica Power Doppler si possono apprezzare segni di attività di malattia.

La Risonanza Magnetica Nucleare, in virtù della sua possibilità di studiare su vari piani  le articolazioni anche più remote, come ad esempio le Sacro-iliache e le anche,  offre una visione di insieme dell’osso, delle cartilagini, della membrana sinoviale, dei tessuti periarticolari, fra cui le entesi. Inoltre, è la sola metodica  in grado di evidenziare  un importante segno di infiammazione che precede il danno erosivo e neoformativo, rappresentato dal cosidetto “edema osseo”. Queste alterazioni sono di norma precoci e  la RMN consente di coglierne l’esistenza molto precocemente, prima che si instaurino alterazioni evidenziabili con le Radiografie tradizionali.

La Tomografia Computerizzata Multistrato ha un ruolo minore, ma può dirimere dubbi che le radiografia standard non consentono di chiarire oppure è utile nello studio di articolazioni complesse come il polso o le articolazioni costo-vertebrali. È l’esame in grado di “leggere” meglio le strutture ossee.

Quali esami del sangue per diagnosticare l’artrite psoriasica?

Nell’Artrite Psoriasica non ci sono esami laboratoristici utili alla diagnosi: al più si può, talora, osservare un incremento degli indici bioumorali di infiammazione, come VES e PCR. 

La ricerca di alcuni Antigeni di Istocompatibilità (HLA B27, Cw6, B38 e B39) può confermare la diagnosi, ma il test, costoso, non è di reale utilità clinica.

3 Cosa può causare l’artrite psoriasica?

I fattori genetici svolgono un ruolo importante nella patogenesi della malattia, testimoniato dal frequente riscontro di psoriasi o artrite psoriasica nell'ambito della stessa famiglia.

Tra i fattori scatenanti sia della psoriasi che dell’artropatia, si possono annoverare spesso cause esterne, come:

• stress emotivi
• traumi fisici
• interventi chirurgici. 

È difficile poter prevedere con certezza l’andamento della malattia. Non di rado esso è progressivo e ingravescente; a volte conosce periodi di remissione, anche di lunga durata, interrotti da fasi di riacutizzazione.

4 Qual è la cura per l’artrite psoriasica?

La terapia dell’Artropatia Psoriasica è mirata sia al controllo delle lesioni cutanee che delle manifestazioni infiammatorie articolari e/o entesali. 

È in parte simile a quella dell’Artrite Reumatoide. Infatti, trovano impiego gli Antiinfiammatori non steroidei (FANS) e alcuni Farmaci antiartritici impiegati in quella malattia, cosidetti di “fondo”, perché in grado di bloccare gradualmente la progressione della malattia. L'uso dei cortisonici è ammesso solo per le infiltrazioni endoarticolari.

A tal proposito va menzionato il più utilizzato, il Metotressato, un chemioterapico, che negli anni 70’ veniva utilizzato per curare leucemie acute e il coriocarcinoma, un tumore ovarico maligno.
Le dosi allora impiegate per curare questi tumori erano molto più elevate e di gran lunga più tossiche di quelle che dagli inizi degli anni ’80  sono impiegate per curare l’ Artrite Reumatoide e i casi più severi di psoriasi e di Artrite Psoriasica. 

Nel 1987 il Metotressato è stato approvato negli USA per il trattamento dell’Artrite Reumatoide e da allora si è guadagnato un posto di prim’ordine nella cura di queste malattie, tanto da essere tuttora considerato il farmaco ”ancora”, efficace, sicuro e di riferimento per tutti i nuovi farmaci.

Inoltre nel trattamento della’Artrite Psoriasica si impiegano:

• antimalarici
• Sulfasalazina
• Ciclosporina
• Leflunomide 

farmaci antiartritici che, insieme al Metotressato, vengono definiti “di fondo”,  “sintetici” o  “convenzionali”, di comune impiego nell’Artrite Reumatoide. Questi farmaci vengono utilizzati nell’Artrite Psoriasica, particolarmente per curare le manifestazioni articolari cosidette “periferiche”. Con i farmaci di sintesi o convenzionali riusciamo a raggiungere una condizione ottimale o, per lo meno, soddisfacente nella gran parte dei pazienti. 

Viceversa, nei casi più gravi, dove i succitati farmaci non sono stati in grado di controllare adeguatamente la sintomatologia e, marcatamente, nel caso vi sia un interessamento a carico del rachide o delle articolazioni sacro-iliache, vengono  utilizzati i cosiddetti Farmaci Biologici, meglio detti Biotecnologici, termine che allude ai complessi processi di bioingegneria impiegati per la loro sintesi. 

In genere si tratta di grandi molecole proteiche di tipo anticorpale, prodotte da cellule identiche tra loro perché riprodottesi da una cellula capostipite (monoclonale). Si tratta di anticorpi che vanno ad inattivare molecole di comunicazione tra le cellule immunitarie (citochine, interleuchine) o che inattivano strutture poste all’esterno della superficie cellulare, indispensabili all’attvazione delle cellule immuno-infiammatorie. 

Tra questi citiamo gi anticorpi monoclonali rivolti contro:

• Tumor Necrosis Factor alfa
• Interleukina 17
• Interleukina 12/23
• CTLA-4. 

Nel caso di insuccesso, vengono utilizzate anche altre molecole come l’Apremilast e le recenti innovative molecole degli inibitori della Janus Kinasi che possiedono altri meccanismi d’azione e che sono entrate nell’uso clinico da pochi anni. 

Non esiste ancora la terapia in grado di guarire definitivamente la malattia, ma nel corso degli anni sono stati compiuti importanti progressi in campo diagnostico e in quello terapeutico. In particolare, gli strumenti terapeutici, negli anni, si sono ampliati e moltiplicati e offrono ai pazienti  concrete prospettive per un controllo più efficace e sicuro dell’Artrite Psoriasica.