Le patologie della cornea: cause e cure delle principali malattie corneali

1 Anatomia della cornea

La cornea è formata da più strati di tessuti molto differenziati: la parte più superficiale è l'epitelio che risulta simile ad una pellicina che ricopre la superficie in continuità, ma con importanti differenze, con l'epitelio congiuntivale che ricopre il bianco dell’occhio.

L'epitelio corneale è formato da cinque-sette strati di cellule di forma cubica nella parte più profonda che diventano via via più piatte verso la superficie; esse sono molto molto strettamente connesse tra di loro per creare una barriera impermeabile ai liquidi e ai germi.

Sotto l'epitelio esiste una membrana piuttosto solida chiamata membrana di Bowman che delimita anteriormente, sia anatomicamente che come protezione e barriera biologica, lo stroma corneale che è la maggior parte del volume della cornea.

Lo stroma corneale è trasparente perché è formato da fibre collagene rettilinee che ordinatamente si intrecciano e si uniscono lateralmente con le altre formando un reticolo che ricorda i cristalli.
Lo stroma è sigillato tra due membrane: una esterna, già menzionata, di Bowman e una dalla parte interna che tra poco vedremo. Queste servono per garantire un isolamento dello stroma e una permeabilità selettiva.
Le fibre collagene sono collegate tra di loro da legami chimici o ponti che garantiscono la solidità e la trasparenza della cornea stessa. La trasparenza, che è una delle caratteristiche eccezionali della cornea, è dovuta anche alla relativa scarsa idratazione di questo tessuto. Vedremo più avanti cosa producono le alterazioni di tale situazione nella parte dedicata alle patologie.

Nella parte interna della cornea, quella a contatto con l'umore acqueo intraoculare, troviamo la seconda membrana, la membrana di Descemet, che rispetto alla membrana di Bowman è meno aderente allo stroma e funge da appoggio per un monostrato di cellule poligonali, dette cellule endoteliali, che tappezzano la parte interna della cornea come delle piastrelle esagonali.
Tali cellule hanno il fondamentale compito di pompare l'acqua dallo stroma corneale per mantenere la cornea trasparente. Queste cellule come altri tessuti, ad esempio le cellule nervose (i neuroni), non si rigenerano e, pertanto, il loro patrimonio tende a ridursi con il passare degli anni.

La cornea agisce nel sistema ottico dell'occhio come la lente maggiormente significativa nel processo di messa a fuoco delle immagini. Per questa sua caratteristica minime variazioni della sua curvatura possono correggere importanti difetti visivi. Su questo principio si basa tutta la chirurgia refrattiva corneale.

2 Alterazioni e patologia corneale

La cornea può andare incontro a vari processi patologici di varia natura e dovuti a diverse cause.

Fondamentalmente la cornea può andare incontro ad alterazioni:

• di trasparenza
• di regolarità della superficie
• di curvatura
• di spessore

La trasparenza corneale si può alterare per varie cause:

• processi infiammatori e loro conseguenze
• lesioni traumatiche e conseguenti cicatrici
• alterazioni congenite o acquisite della regolarità degli strati corneali
• edema corneale

Le lesioni della cornea

I processi infiammatori possono intaccare i vari strati corneali e soprattutto la membrana esterna (di Bowman) con conseguente perdita della trasparenza.
Dopo aver subito delle lesioni infiammatorie o traumatiche la cornea guarisce con una ricostruzione del collagene che però perde la sua regolarità e pertanto la struttura simil-cristallina viene alterata con conseguente perdita della trasparenza.

Le cheratiti

Le cheratiti che sono le infiammazioni corneali, sia superficiali che profonde, agiscono in tal modo e quindi alterano la trasparenza corneale.
Le cheratiti possono essere dei processi patologici gravissimi che possono anche causare la perforazione della cornea fino alla perdita dell’occhio.

L’edema corneale

L'edema corneale, cioè l'imbibizione di liquido, può essere causato da processi infiammatori della cornea (le cheratiti) che richiamando le sostanze infiammatorie aumentano il contenuto di liquidi nei tessuti oppure, caratteristicamente, per la perdita di numero o di funzionalità delle cellule endoteliali.
Aumentando il contenuto di liquido nello stroma la cornea diventa opalescente e la vista sbiadita con sensazione di un velo.

I traumi della cornea

I traumi che interessano la cornea guariscono, come abbiamo detto, riparando la struttura, però con la perdita della trasparenza, soprattutto quando viene interessata la membrana di Bowman. 

I corpi estranei corneali ripetuti possono alterare pesantemente la trasparenza e la regolarità della superficie corneale. Infatti di pari passo con le alterazioni della trasparenza si hanno delle alterazioni della regolarità della superficie corneale. 
La perdita di regolarità agisce trasformando la cornea da vetro regolare specchiante, a vetro ondulato che pur facendo passare la luce non permette di mettere a fuoco gli oggetti.

Le distrofie

Le distrofie e degenerazioni corneali sono processi degenerativi che causano per motivi genetici (distrofie) o acquisiti (degenerazioni) il rimaneggiamento della struttura corneale. Possono colpire i vari strati della cornea: sottoepiteliale, stromale, la membrana di Bowman, la membrana di Descemet, le cellule endoteliali.

Il cheratocono

Le alterazioni di curvatura che, spesso, vanno assieme alle alterazioni di spessore, modificano la curvatura regolare della cornea trasformandola da un segmento di sfera in un segmento di una palla ovale. La riduzione di spessore spesso si associa ad un'alterazione della curvatura che aumentando provoca degli astigmatismi irregolari non correggibili con lenti.

Il cheratocono è un'alterazione congenita dello stroma corneale dove i legami tra le fibre collagene sono allentati e così la cornea si assottiglia e assume una forma conica a causa dell'ectasia.

3 La terapia delle patologie corneali

Come abbiamo già accennato la cornea può essere sede di vari processi patologici come le infezioni causate da germi di vario tipo: batteri, virus, funghi, protozoi, parassiti.

In questi casi l’obiettivo principale è riconoscere tempestivamente l’agente patogeno per poter instaurare una terapia specifica con antibiotici, antivirali ed altro in associazione con antinfiammatori poiché, come abbiamo visto, i processi infiammatori della cornea creano sempre delle problematiche serie anche dopo la guarigione.

Quando, invece, vengono alterate la trasparenza e/o la regolarità della cornea spesso si deve agire chirurgicamente.
Dove un tempo era necessario un trapianto dell'intera cornea ora si possono sostituire solo le parti del tessuto corneale danneggiato.

Il trapianto di endotelio

L'altra importante conquista della chirurgia corneale è, quando siamo in presenza di alterazioni e scompensi dello stato interno della cornea con conseguente edema della stessa, il trapianto di endotelio corneale. Questo intervento può essere eseguito utilizzando per il trasporto delle cellule endoteliali o un sottilissimo strato di stroma, oppure la membrana di Descemet stessa che fungono da supporto per le cellule endoteliali.

Il vantaggio di questo intervento è evidente, non si tocca il tessuto sano e si ripristina la funzione delle cellule con conseguente ripristino della trasparenza corneale.

Il Cross-linking

Un caso particolare sono le alterazioni di curvatura e spessore corneale congenite: il cheratocono e le patologie ectasiche.

Il cheratocono che un tempo veniva trattato con il trapianto dell'intera cornea è ora una patologia trattabile. Si fa un trattamento con raggi UV sensibilizzando il tessuto corneale con riboflavina, per provocare la formazione di legami trasversi tra le fibre collagene: il cross linking. 
Tale trattamento non solo blocca l’evoluzione della malattia, ma permette, se eseguito nei giusti tempi, di ridurre l’ectasia stessa. 

Nel malaugurato caso che non si possa fare più questo trattamento, perché il cheratocono è troppo avanzato oppure non vi sono le caratteristiche di sicurezza per poterlo eseguire, anche la chirurgia utilizza il trapianto del solo tessuto stromale che è la parte ammalata, lasciando in sede i tessuti che non sono coinvolti nella patologia: l'endotelio.
Questa procedura riduce i tempi di recupero dell’intervento e i rischi, pur bassi, di rigetto del trapianto.

Il laser ad eccimeri

Un'altra grande opportunità terapeutica ci è fornita dal laser a eccimeri che permette di lisciare la cornea e asportare le opacità superficiali; quindi quando la superficie corneale è irregolare per la presenza di cicatrici o noduli distrofici il laser a eccimeri nella sua funzione terapeutica permette di ottenere nuovamente una superficie regolare. 

La regolarità è più importante, in alcuni casi, della trasparenza e questo è un mezzo per trattare le distrofie corneali superficiali, migliorando con la regolarità anche la visione del paziente.