Dislacrimia: la disfunzione del film lacrimale

1 Quali sono le conseguenze della dislacrimia?

Il film lacrimale rappresenta una struttura complessa multifunzionale, la cui alterazione può causare stati infiammatori, infettivi e degenerativi della superficie dell’occhio.

Stati irritativi cronici riferiti dal paziente come:

• bruciore
• prurito
• fotofobia
• senso di corpo estraneo

vanno indagati in modo mirato dall’oculista, che dovrà eseguire specifici esami per una precisa valutazione qualitativa e quantitativa del film lacrimale. 

Cos’è il film lacrimale?

Il film lacrimale ricopre la superficie esterna dell’occhio, svolgendo attività di idratazione e protezione.

È composto da tre strati:

• lo strato mucinico, direttamente a contatto con la superficie corneale e congiuntivale protegge le strutture epiteliali della superficie dell’occhio dallo sfregamento delle palpebre ed impedisce l’adesione batterica  
• lo strato acquoso, quantitativamente il più rappresentato, prodotto dalle ghiandole lacrimali e che contiene numerose proteine, che provvedono alla stabilizzazione del film lacrimale stesso e svolgono funzioni antibatteriche a difesa dell’occhio. 
• lo strato lipidico, che ricopre la porzione acquosa, è composto da sostanze grasse prodotte dalle ghiandole di Meibomio, di Zeis e di Moll contenute nello spessore palpebrale, tra l’altro responsabili in caso di infezione, di orzaioli e calazi. Lo strato lipidico è impermeabile e le sue maggiori funzioni sono di ridurre l’evaporazione del contenuto acquoso delle lacrime e di impedire la penetrazione di agenti tossici esterni. 

2 Quali sono le cause della dislacrimia?

È importante anche un esame anamnestico, alla ricerca di fattori che possano determinare tale discomfort. 

Alla base ci possono essere:

• condizioni sistemiche come dislipidemie
• malattie reumatiche
• allergie
• fattori esterni di tipo ambientale
• farmaci che vengono assunti dal paziente

3 Come si esegue la diagnosi delle disfunzioni del film lacrimale?

Questi esami possono generalmente essere eseguiti durante una normale visita oculistica; i più comuni sono lo Schirmer test, che misura la quantità di lacrime prodotte nell’arco di 5 minuti mediante l’utilizzo di una strisciolina di carta millimetrata. 

È inoltre possibile valutare la stabilità e la distribuzione del film lacrimale con il Break Up Time test, che viene effettuato utilizzando un colorante specifico, che illuminato con una luce blu, diventa fluorescente ed evidenzia la permanenza in sede del film lacrimale.  

Più sofisticato è il Tearscope, strumento che studia la luce riflessa dal film lacrimale e ne esamina le caratteristiche, soprattutto dello strato lipidico.

L’attento esame delle caratteristiche del film lacrimale, e la considerazione dei fattori di rischio esterni, possono indirizzare l’oculista ad individuare più precisamente le cause della dislacrimia.

4 Quali sono i rischi dell’occhio secco?

Molte patologie di frequente riscontro, come congiuntiviti, blefariti o ancor peggio cheratiti (lesione della cornea), derivano da una inadeguata lacrimazione.

Non raramente i pazienti tendono a considerare l’occhio secco un problema legato ad una semplice riduzione della quantità di lacrime e utilizzano dei colliri semplici, per esempio a base di camomilla, per risolvere il problema.

Ma come visto sopra, sono diversi gli strati che compongono il film lacrimale e molteplici le cause che ne determinano l’alterazione.

5 Come si cura la dislacrimia?

I colliri

Oltre all’eliminazione delle cause esterne, come terapia locale esistono diversi tipi di colliri, con caratteristiche differenti in base alla tipologia di alterazione del film lacrimale.
Ci sono colliri più utili per deficit dello strato lipidico o per quello acquoso, e prodotti che abbinano alla lubrificazione anche un’azione antinfiammatoria.

Spesso si innesca un meccanismo ciclico, per cui la non corretta lubrificazione della superficie oculare induce uno stato infiammatorio cronico che richiede una specifica terapia, anche a base di cortisone. 

Non infrequente la comparsa di congiuntiviti infettive che richiedono l’utilizzo di colliri antibiotici. 

Talvolta l’eccesso della componente lipidica determina l’intasamento dei dotti escretori delle ghiandole che producono il sebo stesso, la loro infezione e la comparsa di vistosi e fastidiosi orzaioli palpebrali. Questi vanno curati tempestivamente, anche con l’applicazione di impacchi caldi, per evitare l’evoluzione in un calazio, con conseguente ricorso alla terapia chirurgica escissionale.

La luce pulsata

Esiste oggi un trattamento particolare, la luce pulsata, che viene applicata in più sedute sulle palpebre  di pazienti con disfunzione della produzione della componente lipidica.

6 Quali sono le cause dell’occhio secco?

Occhio secco e PC

Assai frequente è il discomfort riferito da chi trascorre molto tempo davanti al PC, spesso in ambienti asciutti e poco aerati. 

È stato inoltre dimostrato che l’ammiccamento, il movimento di apertura e chiusura delle palpebre, risulta meno frequente durante l’esposizione al videoterminale, impedendo una adeguata distribuzione delle lacrime sulla superficie dell’occhio. 

In questi casi i pazienti traggono vantaggio soprattutto dal ripristino della componente acquosa; in particolar modo si trovano in  difficoltà i portatori di lenti a contatto.

Occhio secco e lenti a contatto

Le lenti morbide “rubano” una buona parte della componente acquosa ed è quindi consigliabile l’utilizzo costante di sostituti lacrimali acquosi. Talvolta non è più possibile utilizzare le lenti a contatto ed è necessario tornare all’utilizzo dell’occhiale.

7 Dislacrimia e chirurgia refrattiva

La dislacrimia può costituire anche una controindicazione all’effettuazione di alcuni interventi di chirurgia refrattiva. Oggi comunque vengono utilizzati nei protocolli pre e post chirurgici dei colliri ad alto valore di idratazione e nutrimento della superficie.

In alcuni casi è necessario ricorrere ad un moderno intervento denominato SMILE. Lo sviluppo del femtolaser ha permesso di personalizzare i piani di taglio secondo le esigenze (per esempio anche in caso di trapianti corneali).

Utilizzando questo principio, si è sviluppata una moderna tecnica chirurgica denominata SMILE (acronimo di SMall Incision Lenticule Extraction). Questa tecnica rappresenta la nuova frontiera della chirurgia refrattiva: il laser disegna all’interno dello spessore corneale un lenticolo (che viene poi asportato dal chirurgo) in modo da far focalizzare correttamente il raggi luminosi sulla retina. 

Il passaggio di entrata per il chirurgo avviene attraverso una piccola apertura periferica di soli 2-3 mm. che assomiglia ad un sorriso (SMILE), a differenza della tecnica LASIK dove il lembo viene sollevato con un’apertura circolare di circa 20 mm. 

Questo risparmio tessutale garantisce diversi vantaggi: innanzi tutto la salvaguardia delle fibre nervose superficiali della cornea, responsabili dello stimolo alla lacrimazione; in secondo luogo una miglior resistenza meccanica della cornea dopo l’intervento; infine la possibilità di correggere difetti più elevati. 

L’intervento SMILE è quindi da considerare in primis nel caso di pazienti con evidenza di problemi di lacrimazione e di occhio secco, nel caso di soggetti esposti a contatti cruenti come gli sportivi, ed infine in miopi più elevati , in quanto questa tecnica “consuma” una quantità di tessuto inferiore.