La spasticità dell’arto superiore e inferiore: cause e terapie

1 Le cause della spasticità: le lesioni del sistema nervoso centrale

La spasticità agli arti superiori e inferiori può insorgere dopo lesioni al sistema nervoso centrale.

Le cause possono essere riassunte in molte condizioni patologiche dell’adulto presenti anche fin dalla nascita:

• accidenti vascolari cerebrali ischemici o emorragici (noti come ICTUS)
• anossie cerebrali da arresto cardiaco temporaneo
• traumi cranici con lesione cerebrale 
• lesioni spinali
• sclerosi multipla
• paralisi cerebrale che si presenta alla nascita per anossie o emorragie cerebrali

2 I sintomi dell’arto spastico

La spasticità degli arti si presenta in genere nel lato affetto da paresi, con impossibilità di eseguire i movimenti attivi che sono spesso presenti, ma limitati o impediti dall’ipertono muscolare. 

Gli arti colpiti possono assumere posizioni non funzionali che spesso rendono azioni semplici come l’igiene personale, l’alimentarsi o il vestirsi, difficili fino ad essere impossibili senza un aiuto esterno.

Questo ipertono è variabile essendo influenzato da numerosi fattori esterni quali:

• temperatura
• rumori
• stress
• ansia

Al contrario, in condizioni di tranquillità, vi può essere anche una parziale o completa risoluzione temporanea. Questo può manifestarsi con una mano che se, durante il sonno o uno stato di tranquillità si presenta aperta e morbida, nel momento di minimo stress o emozione si chiude a pugno senza controllo; anche il gomito può flettersi autonomamente. 

Nel tempo questo stato di ipertono porta ad una condizione di degrado e trasformazione dei muscoli tale da non permettere più il loro allungamento e determinando la situazione che si definisce retrazione.

Con tale termine si intende che il muscolo accorciato non può più essere allungato, nemmeno passivamente, determinando posizioni coatte e fisse delle articolazioni che risultano essere non funzionali. La deformità caratteristica più frequente vede la spalla addotta e intraruotata, il gomito flesso, il polso completamente fisso e la mano chiusa a pugno, mentre il piede potrà assumere una posizione tale da non permettere l'appoggio a terra (piede equino).

Il dolore è una componente che spesso accompagna tale ipertono e che porta grande sofferenza ai pazienti.

3 Come avviene la diagnosi

La diagnosi è prettamente clinica, sarà lo specialista neurologo, fisiatra, neurochirurgo o neuro-ortopedico a inquadrare e classificare il grado di spasticità.
Tale inquadramento si basa su un'accurata e analitica visita per testare i vari muscoli interessati e differenziare la spasticità dalla retrazione. Al fine di una valutazione clinica attendibile e capace di dare le basi per un corretto trattamento, la visita deve avere determinate caratteristiche.

L'ambiente dove avverrà la valutazione del paziente dovrà essere adeguatamente ampio con condizioni ambientali confortevoli e quindi silenzioso, con temperatura adeguata e luminoso.
Vi dovrà essere la possibilità di far presenziare alla visita anche i "caregiver", in genere parenti stretti o persone che si prendono cura e seguono quotidianamente il malato. Questo darà una maggiore sicurezza e ridurrà l'impatto emotivo del paziente. Tale condizione permetterà una valutazione più attendibile.

La visita potrà essere ripetuta più volte nel tempo, poiché la spasticità non è costante e più valutazioni daranno una media di risultati sui quali lavorare.

A tali valutazioni potrà seguire l'indicazione ad eseguire delle iniezioni di tossina botulinica in muscoli precisamente indicati. Questo allo scopo di eliminare, mediante l'azione di rilassamento temporanea data dal farmaco, la spasticità e grazie a una rivalutazione nel periodo di effetto dell'iniezione (di solito entro i 2 mesi) si potranno distinguere nei muscoli esaminati due importanti aspetti. Il primo è la retrazione che rimarrà invariata e, il secondo, i possibili risultati stabili di un intervento chirurgico. In tal modo l'uso della tossina botulinica avrà una funzione diagnostica e non terapeutica.

4 La terapia conservativa

Il trattamento conservativo si avvale dell'uso di farmaci in grado di inibire la contrazione muscolare come la tossina botulinica ed il baclofene.
La prima iniettata direttamente nei muscoli affetti e con tempo d’azione limitato, il secondo assunto per via orale o infuso tramite pompe applicate sottocute. 

A tali presidi va sempre fatta seguire della fisioterapia mirata a mantenere elastiche le articolazioni e allungabili i muscoli per ridurre al minimo l’instaurarsi della retrazione. L’uso di tutori su misura è un utile metodo di consolidamento dei risultati ottenuti.

5 Il trattamento chirurgico

Quando indicato, anche la chirurgia può migliorare in maniera stabile la condizione di tali malati.

Gli interventi chirurgici hanno l’obiettivo di:

• ridurre la spasticità
• liberare dalle retrazioni muscolari
• riequilibrare le attività volontarie presenti

Arrivare a un intervento chirurgico può avere scopi diversi in base alla condizione iniziale:

• recupero funzionale
• aumentare il comfort (l’igiene personale, la riduzione del dolore)
• migliorare la vita sociale (correggere l’aspetto riducendo le posizioni innaturali degli arti affetti)
• prevenire le deformità articolari

Tali interventi si avvalgono di tecniche che prevedono azioni dirette su muscoli e tendini mediante allungamenti o trasposizioni, su articolazioni e direttamente sui nervi.

Quest’ultima tecnica si è dimostrata particolarmente efficace, in quanto, eliminando chirurgicamente e selettivamente parte delle terminazioni nervose direttamente a livello muscolare, permette di ridurre in maniera quantificabile e stabilmente nel tempo la spasticità del distretto muscolare senza perdita di forza.
Tale tecnica, affinata negli ultimi anni per l’arto superiore, proprio da un gruppo di chirurghi  sotto la guida della Dott.ssa Caroline Leclercq dell’associazione MANUS, di cui lo scrivente fa parte, ha dato risultati incoraggianti e dimostrato stabilità di risultati nel tempo.

In genere, le sessioni di visita del gruppo MANUS avvengono in equipe, dove, assieme al paziente e ai suoi caregiver, si concorda un percorso di trattamento che può comprendere gesti chirurgici e fisioterapici multipli e distribuiti nel tempo. 
La sequenza temporale di tali gesti sarà stabilita secondo criteri di fattibilità per il paziente e di un programma che dà priorità a un distretto rispetto a un altro.

Per l'arto superiore si tenderà in primo luogo a migliorare la mobilizzazione di spalla e gomito a seguire quello della mano. Questo perché ridare una funzionalità alla mano senza poterla allontanare dal busto rende tale beneficio poco o niente utilizzabile.

Una nuova frontiera nel trattamento della spasticità, in casi selezionati, è quella del transfert nervoso. Tale metodica, già in uso per le lesioni nervose a livello del plesso brachiale, periferiche e nei tatraplegici, sta trovando applicazione anche nei pazienti affetti da spasticità.

Rimane in ogni caso utile chiarire che il chirurgo dovrà trasmettere al paziente e ai suoi caregiver la consapevolezza delle possibilità di un miglioramento delle sue condizioni, senza dare spazio ad aspettative irrealizzabili.