Terapia sostitutiva con testosterone: cos’è e quando serve?

1 Cos’è il testosterone?

Il testosterone è l’ormone prodotto dai testicoli che regola molte funzioni dell’organismo tra cui lo sviluppo sessuale, i caratteri sessuali maschili come la crescita dei peli e il timbro della voce, il desiderio sessuale, lo sviluppo della massa muscolare, l’accumulo di grasso viscerale, la funzione erettile e la spermatogenesi, la produzione di globuli rossi del sangue.

Il testosterone esiste nel sangue in due forme: 

• testosterone totale, legata all’albumina e alla proteina di legame specifica (SHBG) 
• testosterone libero, la frazione biologicamente attiva responsabile dell’azione ormonale che corrisponde a circa il 1-2% del totale.

La massima concentrazione di testosterone nel sangue si raggiunge intorno al 18° anno. Dai 30 anni essa inizia a diminuire di circa l’1% all’anno ma, a differenza della menopausa, il tipo, l’intensità e l’epoca della comparsa dei sintomi può variare notevolmente da individuo a individuo. 

2 Perché il testosterone diminuisce?

Oltre alle malattie che provocano direttamente una diminuzione di testosterone (Sindrome di Klinefelter, carcinoma del testicolo, etc.) la condizione di progressiva diminuzione del testosterone legata all’invecchiamento è definita con l’acronimo LOH (Late Onset Hypogonadism o ipogonadismo ad inizio tardivo).
Rientrano in questa sindrome alcune manifestazioni come:

• la ridotta efficienza fisica
• la diminuzione del desiderio sessuale
• la disfunzione erettile con riduzione delle erezioni notturne
• la ridotta motivazione
• l’insonnia
• l’irritabilità
• la depressione
• l’aumento del grasso viscerale
• il declino cognitivo
• l’osteoporosi
• la diminuzione della sensibilità all’insulina
• la diminuzione del colesterolo HDL 
• l’aumento del colesterolo LDL

Tutti questi sintomi non sono ovviamente specifici dell’ipogonadismo ad inizio tardivo e la difficoltà principale consiste nel porli in una relazione certa con una concomitante diminuzione del testosterone escludendo altre possibili cause. 

3 Quando è necessaria la terapia ormonale sostitutiva con testosterone?

È esperienza comune che molti uomini, quando nel corso della vita provano una diminuzione del desiderio sessuale o dell’efficienza erettile pensino che essi siano dovuti ad una diminuzione del testosterone nel sangue e, allora, la prima domanda posta all’Andrologo immancabilmente è: “Non è che mi manca il testosterone?”.

In realtà una reale diminuzione di testosterone al di sotto della soglia di 12 nmol/L (3,46 ng/mL) si verifica solo nel 2% degli uomini. Mano a mano che questo valore diminuisce la frequenza e l’intensità dei disturbi collegati alla diminuzione del testosterone si fa più elevata. 

Al di sotto del valore di 8 nmol/L i sintomi di ipogonadismo sono solitamente tanto costanti e marcati da rendere quasi obbligata la terapia sostitutiva con testosterone. L’impiego di quest’ultima deve essere invece valutato caso per caso nell’intervallo tra 8 e 12 nmol/L in relazione alla sintomatologia e al suo impatto sulla qualità della vita del Paziente.

4 Come si somministra il testosterone?

Le forme di somministrazione più frequentemente utilizzate sono attualmente i gel transdermici e i preparati iniettabili a lento rilascio.
 

I gel transdermici

I gel transdermici garantiscono un elevatissimo assorbimento del testosterone; devono essere applicati quotidianamente al mattino in concomitanza con il picco di produzione testicolare dell’ormone. Hanno il vantaggio di poter essere sospesi immediatamente in caso di effetti collaterali indesiderati.

I preparati iniettabili

I preparati iniettabili a lento rilascio hanno sostituito le vecchie formulazioni a breve azione, gravate dall’effetto di una rapida ascesa e diminuzione delle concentrazioni nel sangue cui corrispondevano rispettivamente stati di euforia e depressione. I nuovi preparati mantengono livelli costanti e fisiologici dei testosterone nel sangue per circa 12 settimane, consentendo la copertura annuale con sole 4 iniezioni.

5 I vantaggi della terapia sostitutiva in "andropausa"

La somministrazione di testosterone in caso di ipogonadismo ad inizio tardivo ha un elevato potenziale terapeutico: essa può aumentare la massa muscolare magra e la densità dell’osso contrastando la ridotta efficienza fisica collegata all’invecchiamento. 

Nei diabetici affetti da sindrome LOH il testosterone migliora il controllo della glicemia e riduce i valori di colesterolo e trigliceridi. 

La disfunzione erettile, il desiderio sessuale e la frequenza delle erezioni notturne migliorano.

6 Il testosterone mantiene giovani?

In una società segnata dal progressivo invecchiamento della popolazione occorre dunque guardare al testosterone come alla fonte dell’eterna giovinezza, in grado di mantenere inalterate molte funzioni, soprattutto quella sessuale?

La realtà clinica è assai differente.

Innanzitutto, la ridotta percentuale di uomini realmente affetti da ipogonadismo a inizio tardivo non giustifica un uso esteso della terapia sostitutiva, che pure ha conosciuto una sua stagione felice negli U.S.A. ove il numero di prescrizioni di testosterone in uomini di età superiore a 60 anni si è quadruplicato nel decennio tra il 2001 e il 2011.

In secondo luogo, alcuni degli effetti benefici attribuiti alla terapia sostitutiva sono stati messi in discussione dagli studi più recenti e molte delle evidenze precedentemente date per certe non sono oggi più considerate conclusive.

Infine, la terapia sostitutiva con testosterone non è esente da effetti collaterali quali:

• l’aumento dei globuli rossi del sangue
• malattie cardiovascolari
• sindrome delle apnee notturne
• dolore mammario
• danno epatico
• infertilità

Benché per alcuni di questi eventi (malattie cardiovascolari) manchino ancora conclusioni definitive degli studi clinici, la prudenza nell’utilizzo in pazienti cardiopatici appare raccomandabile. 

7 La terapia sostitutiva è legata al rischio di cancro prostatico?

Un numero notevole di studi è stato condotto per accertare se nei pazienti con ipogonadismo a inizio tardivo la terapia sostitutiva con testosterone aumenti il rischio di cancro prostatico. Nessuno studio ha dimostrato che la somministrazione di testosterone induca il cancro prostatico. 

Poiché la terapia sostitutiva con testosterone potrebbe, invece, stimolare lo sviluppo di un cancro prostatico pre-esistente (nei pazienti con bassi valori di testosterone il cancro prostatico tende ad essere più frequente e aggressivo), devono essere considerati esami di routine:

• il dosaggio di PSA
• lo studio dell’emocromo
• la funzionalità epatica
• i controlli cardiologici 

La valutazione dell’assetto ormonale maschile in un uomo affetto da disfunzione erettile e/o calo del desiderio sessuale, soprattutto quando siano concomitanti altri sintomi di ipogonadismo ad inizio tardivo, deve essere eseguita routinariamente insieme a quella dei fattori di rischio vascolare e metabolico.

Nei casi di riscontro di bassi valori di testosterone è compito dell’Andrologo sulla base della propria esperienza impostare o meno il trattamento sostitutivo tenendo conto delle molteplici variabili in gioco, delle alternative terapeutiche e dello specifico profilo di rischio del Paziente.